La Cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento, de su fisiopatología, de sus avances tecnológicos, etc. pero su aplicación por parte de los cirujanos en nuestros pacientes sigue siendo un ARTE que jamás va a ser reemplazado por sistema tecnológico alguno. Es así que mi querido y siempre recordado maestro Dr. Gilberto Gallo Best siempre nos decía que la "Cirugía es un arte y que se realiza con las manos, pero se lleva en la mente y en el corazón".
Las Complicaciones que bien se podrían presentar en toda intervención quirúrgica son la resultante de:
- El proceso primario quirúrgico.
- De una enfermedad médica concomitante.
- Errores del tratamiento quirúrgico.
ERROR MEDICO ==> COMPLICACION ===>DAÑO ===> MUERTE
INTRODUCCION: Las lesiones que se presentan en la Vía Biliar Principal tienen una repercusión clìnica, econòmica, social, laboral, y judicial muy importante e inclusive pueden comprometer la vida del paciente. La lesion de la Vía Biliar Principal la consideramos la complicacion mas importante que se puede presentar durante una intervención quirúrgica de Colecistectomía Convencional o Colecistectomia Video Laparoscòpica. En realidad esta complicaciòn puede presentarse durante la realizaciòn de mùltiples procedimientos quirùrgicos siendo los màs frecuentes:
- Colecistectomia.
- Exploraciòn de la Vìa Biliar Principal - Colédoco.
- Anastomosis bilio digestiva.
- Gastrectomia.
- Cirugìa hepàtica.
- Cirugìa de colon.
- Colecistectomia Laparoscópica.
ANTECEDENTES HISTORICOS:
- Couinaud en 1954 describe la placa hiliar y la trayectoria de los conductos hepáticos.
- Hepp y Couinaud en 1956 describen la primera reparación biliar utilizando el Conducto Hepático derecho.
- Hallenbeck en 1965 describe la técnica de "Y de Roux" en el tratamiento de las lesiones - estenosis de la Vía Biliar.
DEFINICION: una lesiòn de la vía biliar principal (VBP) es la Obstrucciòn (Ligadura - Clipado - Estenosis cicatricial ) o la secciòn total o parcial de la VBP o de cualquier conducto aberrante que drena un sector o segmento hepàtico. Es importante tener en consideraciòn que este tipo de complicación no debe ser tratada como tal, sino todo lo contrario es decir como UNA NUEVA PATOLOGIA dandole la prioridad del caso.
Lo màs dificultoso y complejo continùa siendo la reparaciòn de estas lesiones evitando de esta manera mayores complicaciones, pero las mismas pueden traer como complicaciones: Coleperitoneo, fugas biliares, dehiscencia de suturas, estenosis etc.
Siempre hay que considerar ASPECTOS ANATOMICOS en la confluencia hepato biliar:
1.- ZONA SUPERIOR: Es la convergencia de la Placa Hiliar. El Conducto Hepático derecho resulta de la confluencia de los conductos de los segmentos V - VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI - VII. El Conducto Hepático Izquierdo representa un tronco en común que reune los conductos de los segmentos I - IV. La reunión de los Conductos Hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepàtico lo que contituye la CONFLUENCIA BILIAR SUPERIOR.
El Conducto Hepático Izquierdo se dispone horizontalmente y es de mejor accesibilidad quirúrgica, por el contrario el Conducto Hepático Derecho es bastante corto y se dispone vertical en el eje del conducto hepàtico comùn. La constituciòn de la Confluencia biliar es muy variable y unicamente el 5 % es modal. En el 40 % de los casos el conducto Hepàtico Derecho esta ausente.
2.- ZONA MEDIA: Representado por la Vìa Biliar Accesoria (Conducto Cìstico) que desemboca en la Vìa Biliar Principal, y este tipo de desembocadura del Cìstico es muy variable. La más frecuente desembocadura es formando un ángulo agudo con la VBP lo que nos permite describir el Triángulo descrito por Calot. Excepcionalmente puede existir ausencia del Conducto Cìstico en donde el cuello vesicular se abre directamente sobre la VBP, y duplicaciòn del Conducto Cìstico.
Relaciones del Conducto Hepático con la Arteria Cística.3.- ZONA INFERIOR: Posee una porción retroduodenal y una porciòn pancreática. En el 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porciòn duodenal. En el 60 % de los casos existe una desembocadura comùn de la VBP con el Wirsung en un solo conducto. Como doble cañon a nivel de la carùncula mayor en un 38 % de los casos y por separado en un 2 % de los casos.
INCIDENCIA: Diferentes estadìsticas señalan a nivel mundial que las lesiones de la VBP oscilan entre un 0,1 - 0,6 %. Aqui en nuestro Hospital y a nivel nacional no existen estudios validos de concenso acerca de la real incidencia de las lesiones de la VBP, y esto se explica por la condiciòn humana del cirujano que lleva a ocultar esta grave eventualidad, especialmente si es identificada en el acto operatorio y se le da el tratamiento quirùrgico adecuado. No va a aparecer en el reporter operatorio. Estas lesiones son entre 3 - 4 veces màs frecuentes durante una cirugìa laparoscòpica (0,3 - 0,6 %) que durante una cirugía convencional (0,1 - 0,3 %). Ademàs a esto se suma el hecho que las lesiones por cirugìa laparoscòpica son mas altas en su localizaciòn con afección de los conductos biliares intrahepáticos.
ETIOPATOGENIA
El objetivo principal va a ir dirigido a disminuir la morbimortalidad de nuestros pacientes:
CLASIFICACION:
- Vinculadas con la disposición anatómica.
- Condicionadas por la patología local.
- Factores técnicos puros - dependientes del cirujano.
PATOLOGIA LOCAL
- Colecistitis Aguda.
- Fístulas Colecisto Digestivas.
- Lipomatosis.
- Sindrome de Mirizzi.
- Vesícula Esclero Atrófica.
- Una hemostasia dificultosa puede llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar "a ciegas" el elemento que sangra se pueden generar lesiones hepato coledoscianas.
FACTORES TECNICOS: La mayor cantidad de lesiones de la vía biliar principal se producen al confundir la VBP con el Conducto Cístico. Y esta confusión puede deberse a:
- Vía Biliar Principal sumamente delgada.
- Tracción excesiva de la Vesícula Biliar.
- Conducto Cístico corto.
Lo que trae como consecuencia una sección parcial - ligadura - lasceración - quemadura térmica. Como evolución posterior tendremos Estenosis.
En este momento los cirujanos que tienen la oprtunidad de contar con tecnologia moderna y se encuentran actualizados, sabemos que el "Gold Standart" para COLELITIASIS es la CIRUGIA LAPAROSCOPICA, pero tambien hay que comprender que como toda tecnología moderna tiene un costo y esto principalmente se ve rflejado en la denominada "Curva de Aprendizaje" de dicha técnica. Diferentes estadísticas señalan que las complicaciones derivadas de esta curva se dan en las primeras 15 - 20 colecistectomías, siendo estas del orden de 2.2 - 2.5 %.
La Cirugía Laparoscópica se asocia a Lesiones de mayor gravedad, ya que son lesiones de localizacion alta, afectando los conductos intrahepáticos y con resecciones de la vía biliar. Aqui en realidad la lesión clásica ocurre al confundir el Hepato - colédoco con el conducto Cístico. Otra causa a considerar es la quemadura de la Vía Biliar Principal con el electrocauterio. Cuando sucede la quemadura del hepáto – colédoco podemos observar fuga inmediata de bilis en el intra operatorio, necrosis con peritonitis en el post operatorio temprano y estenosis cicatricial de la VBP en el post operatorio tardío.
CLASIFICACIONES DE LESIONES DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL
1.- CLASIFICACION DE BISMUTH.
TIPO I : Estrechez baja del Colédoco. El segmento proximal es de mas de 2 cm.
TIPO II: Estrechez a nivel de la porción media del Colédoco. El segmento proximal es de menos de 2 cm.
TIPO III: Estrechez alta con la confluencia de ambos Hepáticos intacta. En este caso el Hepático Común no existe. Hay comunicación por encima de la confluencia entre los dos canales hepáticos.
TIPO IV: La estrechez a nivel hiliar interrumpe la comunicación entre los dos canales hepáticos.
TIPO V: Cuando EL trauma involucra una distribución anómala de las ramas segmentarias derechas, uno de estos canales puede estar separado del tracto biliar por la estrechez.
2.- CLASIFICACION DE STRASBERG. (CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR CIRUGÍA LAPAROSCOPICA)
TIPO B: Oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático aberrante.
TIPO C: Fuga de un conducto en comunicación con el Hepático Común. También debido a un hepático aberrante.
TIPO D: Lesión lateral de conductos extra hepáticos por canulación inadvertida del hepáto – colédoco durante la realización de una colangiografía.
TIPO E: Lesión circunferencial de conductos hepáticos mayores. Este tipo E corresponde a la Clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar.
MECANISMOS DE LA LESION:
Sección del Conducto Común.
Disección medial al Conducto Común con posible daño a la arteria hepática.
Sección alta del Conducto Hepático o la bifurcación.
SIEMPRE ES NECESARIO RECORDAR QUE: "JAMAS DEBEMOS CLIPAR - ANUDAR - CORTAR ó SECCIONAR EL CISTICO A MENOS QUE ESTEMOS SEGUROS DE VER EL HEPÁTICO Y EL COLEDOCO.”
Continua......
PARA EL CIRUJANO:
Si se produce una lesion inadvertida nivel de la vía biliar es importante considerar que la evolución del paciente no es la normal evolución después de una Colecistectomía abierta o laparoscópica y que entre el 5to y 8vo día presentará un cuadro de "Peritonitis Biliar" que debera ser inmediatamente tratado en Sala de Operaciones de Emergencia con lavados con solucion fisiológica y colocacion de un dren tubular cerca o en la zona de la lesion con la finalidad de que las secresiones biliares salgan al exterior y no se acumulen en la cavidad abdominal.
Iniciar inmediatamente reevaluación del paciente. Hay que acelerar la intervención caminando con pies de plomo, para lo cual hay que iniciar la re - actualizacion de análisis preoperatorios, mejorando adecuadamente sus proteinas y hemoglobina.
Tenemos un tiempo prudencial para la re- reoperación de 21 días, antes de ese tiempo no es conveniente operar. En el interin de la re - reoperación es importante organizar una Junta Médica con la finalidad de presentar el caso y discutir la mejor técnica quirúrgica para el paciente. Yo aconsejo siempre que en la operación el primer cirujano sea quien tiene mayor experiencia en el tratamiento de derivación bilio digestiva.
Consultas a:
