La Salmonella es un bacilo gram negativo que esta compuesto principalmente por tres especies importantes:
- Salmonella Typhi.
- S. Choleraesius
- S. Enteritidis.
Las infecciones con estos bacilos se asocian a la ingestión de alimentos y agua contaminada por detritus humanos y de animales que sirven como reservorio. En el caso de la Salmonella typhi, sólo se transmite de persona a persona por lo que su único reservorio es el hombre.
La Salmonella presenta un período de incubación de 12 a 72 horas. Esta puede presentar tres tipos de infección: enterocolitis, fiebre tifoidea y septicemia.
- En la Enterocolitis los síntomas iniciales son náuseas, vómitos que progresan a un dolor abdominal y disposición de heces con consistencia acuosa. Por lo general dura desde días hasta un máximo de dos semanas con una resolución espontánea.
- En la Fiebre tifoidea producida por S. typhi o la fiebre entérica producida pos S. paratyphi A, B, C, la progresión de la enfermedad es lenta y presenta vómitos y diarrea. Después de la primera semana, conforme la bacteriemia se vuelve sostenida, el paciente presenta fiebres altas, delirio, abdomen sensible y esplenomegalia. En esta etapa puede presentar manchas rosadas en el abdomen. Durante la tercera semana la enfermedad comienza a resolverse pero puede producir complicaciones graves como hemorragia o perforación intestinal. Luego de la resolución los pacientes pueden permanecer como portadores crónicos, pero sólo ocurre en un 3%.
La clasificación taxonómica de Salmonella ha planteado problemas y se han descrito más de 1,500 serotipos distintos de Salmonella. El análisis cuidadoso de la homología del DNA revela que el género consiste en una sola especie subdividida en siete grupos. Aunque se ha recomendado la designación de una sola especie (Salmonella enterica), ese concepto correcto desde el punto de vista taxonómico no ha sido ampliamente aceptado.
El género Salmonella constituye un gran grupo de bacilos gramnegativos que forman una de las divisiones de la familia Enterobacteriaceae. La mayor parte de las cepas son móviles y producen ácido y gas a partir de glucosa, el manitol y el sorbitol (excepto Salmonella typhi y otras cepas raras que sólo producen ácido, son activas productoras de sulfuro de hidrógeno, y están estrechamente relacionadas entre sí por antígenos somáticos y flagelares.
Estos microorganismos parasitan mayormente el intestino, si bien algunos pueden hallarse en el torrente circulatorio y los órganos internos de los invertebrados: con frecuencia se aislan de aguas servidas, agua dulce, agua salada y de ciertos alimentos. La mayor parte de las Salmonellas tienen un amplio rango de huéspedes.
Estas bacterias proliferan en distintos tipos de medios artificiales. Sin embargo, pueden ser separadas en medios diferenciales mediante la inclusión de ciertas sustancias químicas que favorecen su proliferación y suprimen otros microorganismo coliformes. Casi todas las cepas mueren a 55ºC en una hora o a 60ºC en 15 o 20 minutos. La diferenciación inicial de las Salmonellas de otras bacterias se basa en características bioquímicas. Los microorganismos bioquímicamente positivos tienen similitud antigénica con otras cepas de Salmonella y es la estructura antigénica la que le confiere la denominación de la especie. Debe recalcarse que la posesión de antígenos de Salmonella no capacita de forma automática a un microorganismo para ser incluido en este grupo. Para ser calificado como una Salmonella es necesario que posea los antígenos y las características bioquímicas apropiadas.
El esquema de tipificación se basa en la estructura antigénica, pero en años recientes el nombre de la cepa ha derivado de la ciudad en la cual fue aislada por primera vez. Casi todas las Salmonellas son flageladas: por medio del empleo de las condiciones de proliferación adecuadas pueden evaluarse de forma separada los antígenos flagelares y somáticos.
Además de los antígenos H y O algunas cepas, notablemente los bacilos tifoideos tienen un antígeno somático adicional asociado a la virulencia (Vi). Se utiliza un sistema de tipificación con bacteriófagos contra el antígeno Vi con frecuencia para la investigación epidemiológica de las epidemias de fiebre entérica (tifoidea).
Por conveniencia en el laboratorio se han desarrollado una serie de serogrupos de Kauffmann-White que contienen diverosos serotipos y estos se basan en los antígenos compartidos de los tipos más comunes de Salmonella. El 90% de las Salmonellas patógenas para el ser humano se ubican en los grupos A a E, que incluyen 40 serotipos.
Epidemiología Salmonella se encuentra en prácticamente todos los animales como gallinas, reptiles, vacas, roedores, animales domésticos, aves y humanos. El reservorio animal se mantiene por contacto entre animales y por el empleo de piensos contaminados por Salmonella. Ciertos serotipos como Salmonella typhi y Salmonella paratyphi, están muy adaptadas al hombre y no causan enfermedades en otros huéspedes. Algunas cepas de Salmonella están adaptadas a los animales, pero cuando infectan a los humanos pueden causar enfermedad grave (Ej. Salmonella cholerasuis). Por último muchas cepas no muestran especificidad de huésped y causan enfermedad tanto en el hombre como en otros animales.
Aunque la exposición a Salmonella es frecuente, resulta necesario un inóculo grande (106 - 108 bacterias) para el desarrollo de la enfermedad sintomática. La enfermedad se produce cuando el organismo tiene oportunidad de multiplicarse, hasta alcanzar una concentración alta, por ejemplo, en alimentos no refrigerados adecuadamente. La dosis infecciosa necesaria es menor en individuos con factores de riesgo como edad, inmunodepresión o procesos subyacentes (leucemia, linfoma, drepanotocis), o disminución de la acidez gástrica.
Fisiopatología
Salmonelosis no tifoideica
Las Salmonellas son únicas en comprometer al íleon y en menor medida, al colon. Causan leves ulceraciones en la mucosa y se abren camino a través de la superficie epitelial hacia la lámina propia, desde donde pasan a los vasos linfáticos y al torrente circulatorio. Estudios de base molecular acerca de la virulencia han demostrado que se requieren una serie de factores patógenos para que una cepa de Salmonella sea seriamente patógena. Por ejemplo, se ha demostrado la presencia de plásmidos que codifican el factor necesario para la diseminación bacteriana desde las placas de Peyer hacia otros sitios del cuerpo. Otro factor de virulencia es la capacidad de la cepa de sobrevivir dentro de los macrófagos. El lipopolisacárido de la membrana externa y el antígeno VI son otros factores de virulencia.
La capacidad infecciosa de una cepa específica se relaciona con su serotipo y el tamaño del inóculo. Se observa una tasa de infección de aproximadamente el 50 % con 107 microorganismos, mientras que la capacidad infecciosa aumenta a un 90 % con 109 microorganismos. La dosis mínima infecciosa varía mucho con los diferentes serotipos. Otros factores como la disminución del ácido gástrico aumenta la probabilidad de infección, ya que el ácido del estómago destruye a muchos de los microorganismos.
Los serotipos de Salmonella también muestran mucha variación en su potencia invasora y su capacidad para producir enfermedad. Por ejemplo, S. anatum produce infección intestinal asintomática, mientras que S. choleraesuis, produce bacteriemia e infección metastásica. La invasión de la corriente sanguínea puede ocurrir como una complicación de la gastroenteritis, aunque generalmente no hay síntomas intestinales previos.
Fiebre tifoidea
Los sucesos patológicos de la fiebre tifoidea comienzan en el tracto intestinal luego de la ingestión oral de los bacilos. La dosis efectiva infectante es cercana a los 100,000 gérmenes. El microorganismo penetra en la mucosa del intestino, donde es fagocitado por las células M del epitelio intestinal sin afectar el estómago, y se abre camino hacia los vasos linfáticos y los ganglios mesentéricos para alcanzar en minutos el torrente circulatorio. Luego de la bacteriemia inicial el microorganismo es secuestrado en los macrófagos y las células monocíticas del sistema reticuloendotelial. Aquí se multiplica y vuelve a aparecer en la circulación iniciando así la fase sintomática de la infección.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico inicia entre 12 y 72 horas después de la ingestión de la bacteria y se caracteriza por naúseas, vómito, diarrea, dolor abdominal y fiebre. La diarrea dura de tres a cuatro días, raramente hasta diez, suele ser moderada pero puede llegar a semejar a la del cólera o a la disentería. El dolor es periumbilical, posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho. La fiebre es moderada y de corta duración. Al examinar al paciente, puede encontrarse dolor abdominal leve a la palpación, que puede semejar un cuadro de colecistitis o apendicitis.
El periodo de incubación se relaciona con el tamaño del inóculo y las defensas del huésped; por lo regular dura entre siete y catorce días, pero puede fluctuar entre cinco y setenta días, dependiendo de la dosis del infectante.
Las manifestaciones clínicas y la duración de la enfermedad varían marcadamente de un paciente a otro. Las formas leves de la enfermedad, caracterizadas principalmente por fiebre, pueden durar una sola semana o la enfermedad puede ser prolongada, durando 8 semanas o más si no se le trata.
En un paciente típico no tratado con antimicrobianos, la enfermedad perdura unas cuatro semanas. El principio es incidioso, con cefalea, malestar, anorexia y fiebre. La cefalea puede ser la primera manifestación de la enfermedad y por lo regular es generalizada y grave. Es común la sensación de escalofrío. La fiebre es remitente, aumentando con frecuencia en forma paulatina, día a día, a medida que se desarrolla la enfermedad. La incomodidad abdominal, meteorismo y estreñimiento son comunes durante la fase inicial de la enfermedad. Se observa tos seca en dos terceras partes de los pacientes y en ocasiones puede ser tan importante como para desviar la atención de la naturaleza generalizada del proceso infeccioso. Puede ocurrir sangrado nasal durante la fase inicial de la enfermedad.
La temperatura aumenta en forma gradual durante cinco a siete días, y después se estabiliza como fiebre continua o levemente remitente entre los límites de 39 y 40o C. La temperatura puede sostenerse a estos niveles con escasa variación durante dos a tres semanas. Ocurre una bradicardia relativa en 39 y 49% de los pacientes. La fiebre prolongada y persistente provoca debilidad general; los pacientes están débiles y anoréxicos. Es común cierta torpeza mental, pudiendo ocurrir delirio. Es común el dolor abdominal y distensión marcada. El estreñimiento, relativamente común durante la fase inicial de la enfermedad, puede dar paso a diarrea en etapas posteriores de la enfermedad.
La erupción característica (manchas rosas) se observa con más frecuencia durante la segunda semana de la enfermedad. Las lesiones son pequeñas, de 2 a 4mm., en forma de máculas eritematosos que ocurren en pequeño número sobre la parte superior del abdomen y la cara anterior del tórax. Las lesiones se tornan blancas a la presión, y duran solo dos a tres días. Algunos informes describen manchas rosas hasta en el 90% de pacientes, mientras que otros indican una frecuencia de solo 10% o incluso menos. La naturaleza de la erupción y las dificultades encontradas para detectar las lesiones en individuos fuertemente pigmentados tal vez sea responsable de la marcada variación de la frecuencia informada en la literatura.
El hígado y el bazo con frecuencia aumentan de tamaño y son palpables desde el final de la primera semana de la enfermedad. El bazo es palpable en tres cuartas partes de pacientes. El hígado puede ser doloroso y en ocasiones se escucha un ruido de fricción sobre el bazo.
Es frecuente encontrar dolor a la palpación del abdomen y se produce distensión en la mayoría de los casos. El dolor abdominal marcado con signos de peritonitis debe llamar la atención sobre la posibilidad de perforación intestinal. Después de la tercera semana los síntomas se abaten con lentitud y la temperatura retorna a lo normal en cuestión de pocos días.
- La gastroenteritis, observada en el 75% de las infecciones por salmonelas.
- La bacteriemia, con compromiso gastrointestinal o sin él, observada en 10% de los casos.
- La fiebre entérica, o tifoidea que se ve con todas las cepas tifoideas y paratifoideas y aproximadamente el 8% de otras infecciones por salmonelas.
- Las infecciones localizadas en huesos, articulaciones y meninges que se ven en el 5% de los casos.
- Un estado de portador en personas asintomáticas (el microorganismo se aloja en la vesícula biliar).
Cambios Morfológicos
Las lesiones por S. enteritidis y S. typhi se limitan al íleon y al colon y consisten en erosiones del epitelio y una inflamación mixta en la lámina propia. En las heces hay cantidades variables de neutrófilos, dependiendo de la gravedad de la infección. Salmonella typhi causa proliferación de los fagocitos con aumento del tejido reticuloendotelial y linfoide de todo el organismo. Las placas de Peyer del íleon aparecen como elevaciones bien delimitadas, con agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje. En la segunda semana, la mucosa que recubre el tejido linfoide tumefacto es eliminada, lo que da lugar a úlceras ovaladas con sus ejes mayores siguiendo la dirección del flujo intestinal.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en último término en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo, aunque el cuadro clínico y las anomalías hematológicas pueden sugerir el diagnóstico de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o médula ósea sólo en las dos primeras semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en general positivos durante la semana tercera a quinta. También con frecuencia son positivos los cultivos de orina. El germen se puede encontrar además en los cultivos de biopsias hepáticas o del exantema.
Los bacilos tifoideos contienen antígenos (O y H) que estimulan la formación de anticuerpos correspondientes. El aumento de cuatro veces de los títulos de anticuerpos contra antígenos O y H en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 semanas sugiere infección por S. typhi. Sin embargo, esta prueba (reacción de aglutinación de Widal) tiene sólo sensibilidad moderada (es negativa en el 30 % de los casos demostrados en cultivo) y carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la cirrosis se observa producción inespecífica de anticuerpos , con falsa reacción positiva de las pruebas de Widal). Se están estudiando otras pruebas, como un inmunoanálisis enzimático, para detectar antígenos de S. typhi en el suero o la orina al principio de la enfermedad.
Serologías ("Aglutinaciones")
1. Prueba de aglutinación rápida en frotis: En esta prueba se mezclan sobre una laminilla un suero conocido y un cultivo desconocido. La aglutinación, cuando ocurre, se puede observar en pocos minutos. Esta prueba es particularmente útil para la identificación preliminar rápida de los cultivos.
2. Prueba de aglutinación por dilución en un tubo(prueba de Widal)
Aislamiento de S. typhi en la sangre (al principio) o en las heces (a partir de la 3ª semana de enfermedad).
1. Medios de cultivo diferencial: Los medios EMB, de MacConkey o de desoxicolato permiten detectar con rapidez los microorganismos no fermentadores de lactosa (no sólo Salmonella y Shigella , sino también Proteus, Serratia, Pseudomonas, etc...)
2. Medios de cultivo selectivo: La muestra se coloca sobre agar salmonela-shigela(SS), agar entérico Hektoen, o agar de desoxicolato-citrato, las cuales favorecen el crecimiento de salmonelas y shigelas más que el de otras enterobacterias.
3. Enriquecimiento de cultivo: Las muestras (habitualmente heces) también se colocan en caldo selenito F o tetrationato, ambos inhiben la replicación global de las bacterias intestinales y permiten la multiplicación de las Salmonellas. Después de la incubación por 1 o 2 días, se colocan sobre placas con medios diferenciales y selectivas.
4. Identificación final: Las colonias sospechosas en los medios sólidos se identifican mediante patrones de reacción bioquímicas y pruebas de aglutinación en laminilla con suero específico.
Diagnóstico diferencial
En la Salmonelosis el paciente presenta fiebre muy alta, leucopenia y escalofríos durante la primera semana, afecta del sistema reticuloendotelial con exantema, dolor abdominal, postración, ulceración de las placas de Peyer con hemorragia intestinal y erupciones en la piel. Debido a los síntomas que presenta la salmonelosis el diagnóstico diferencial comprende infecciones acompañada de fiebre prolongada como: Brucelosis, Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis, Tularemia, Rickettsiosis, Colecistitis, Shigelosis, Paludismo, Influenza y Leptospirosis.
Para hacer el diagnóstico diferencial se considera lo siguiente:
Colecistitis:Presenta dolor abdominal, fiebre, escalofríos y al realizar un ultrasonido se confirmaría la presencia o ausencia de calculo biliar.
Hepatitis:En esta se realiza un perfil de enzimas hepáticas las cuales se encontrarían en concentraciones elevadas como signo de inflamación del hígado. Se determina la presencia de IgM mediante Prueba de Elisa.
Mononucleosis Infecciosa:se encuentra un malestar general, úlceras en la garganta y esplenomegalia. Presenta erupción maculopapular o petequial. En la Salmonelosis la erupción en la piel se presenta en forma de mácula eritematosa en la parte superior del abdomen y la cara anterior del tórax. Estas se tornan blancas ante la presión. La Mononucleosis se puede diagnosticar mediante la demostración de linfocitos atípicos y anticuerpos heterófilos.
Shigelosis: En esta hay aumento en la cantidad de polimorfonucleares y en las heces hay pus y sangre.
Leptospirosis:Se puede determinar la presencia del microorganismo a través de un cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo y orina los cuales son positivos después de la primera semana. . Puede presentar una insuficiencia renal, hepática y miocarditis.
Tularemia: Afecta al sistema reticuloendotelial y hay desarrollo de úlceras cutáneas y adenopatías. Puede haber necrosis de hígado y bazo.
TRATAMIENTO
El cloranfenicol es utilizado para el tratamiento de la fiebre tifoidea. Sin embargo, en países desarrollados este se utiliza poco debido a que algunas cepas de Salmonella han presentado resistencia al tratamiento y puede causar anemia aplásica. A pesar de que diversos agentes antimicrobianos presentan excelente actividad in vitro contra S. typhi, el cloranfenicol constantemente ha dado pruebas de ser más eficaz para terminar con el curso tóxico febril de la enfermedad en la mayoría de pacientes en un tiempo más corto. Sin embargo, la respuesta al cloranfenicol no es espectacular o rápida. Se produce mejoría subjetiva generalmente en un plazo de 48 horas después de iniciado el tratamiento, pero la temperatura por lo general no vuelve a la normalidad sino hasta cinco días después de iniciarse el tratamiento. La bacteremia por lo general desaparece en unas cuantas horas después de instituir el tratamiento, pero pueden aislarse algunos microorganismos de la sangre de 24 a 48 horas después de comenzar la terapéutica. La dosis de cloranfenicol debe ser de 50 mg por Kg de peso corporal al día, divididos en tres o cuatro dosis iguales por vía bucal a intervalos de seis a ocho horas. Después de que el paciente se ha vuelto afebril, la dosis puede reducirse a 30 mg/Kg /día. El tratamiento debe continuarse por dos semanas.
La ampicilina en dosis de 80mg /Kg/día para los adultos, divididas en cuatro a seis dosis por vía parenteral, o una combinación de trimetoprim o sulfametoxazol, son eficaces en el tratamiento de la tifoidea, pero la respuesta no es tan segura o tan rápida como con el cloranfenicol. Si hay una contraindicación para el tratamiento con cloranfenicol, se recomiendan la ampicilina, amoxicilina o trimetoprim con sulfametoxazol.
La administración de prednisona o esteroides con actividad similar puede terminar en cuestión de horas con el grave estado toxémico febril observado en algunos pacientes. Debido al lapso transcurrido entre la institución de la terapéutica antimicrobiana ( con cloranfenicol ) y la respuesta, los pacientes con toxemia que amenaza la vida deberán ser tratados con una breve serie de corticoesteroides.
Las cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxina, la ceftriaxona y la cefoperazona se han utilizado de forma exitosa en el tratamiento de la fiebre tifoidea, con un tratamiento corto de cuatro días o el tratamiento más común de siete a diez días.
Para la gastroenteritis por Salmonella se recomienda un tratamiento de sostén. Se corregirá la deshidratación mediante la administración parenteral de líquidos y electrólitos. Los dolores cólicos y la diarrea se alivian considerablemente si se suspende toda ingestión bucal por espacio de 8 a 12 horas. Independientemente de su tipo, la terapéutica antimicrobiana no parece ejercer un efecto benéfico sobre la evolución clínica de la gastroenteritis por Salmonella o disminuir la duración de la excreción de microorganismos en las materias fecales.
El cloranfenicol, en dosis de 3g. diarios, en los adultos, es el antimicrobiano de elección en las infecciones sistemáticas, incluyendo la bacteremia, infección metastásica y fiebre paratifoidea. La respuesta es característicamente lenta y la temperatura rara vez se normaliza antes de 3 ó 4 días de iniciado el tratamiento. La terapéutica debe continuarse cuando menos durante dos semanas, pero en algunas infecciones como la osteomielitis o la meningitis se tiene que ampliar su duración.
La ampicilina también es eficaz en las infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella sensibles a la acción de este antimicrobiano. Sin embargo, muchas cepas de salmonela son muy resistentes in vitro a la ampicilina; por esta causa no debe usarse ampicilina en el tratamiento de infecciones graves, a menos que se sepa que el microorganismo causal es sensible.
PRONOSTICO
La mortalidad oscila alrededor del 12 % sin antibióticos, con tratamiento precoz disminuye hasta menor que 1 %. La mayoría de los fallecimientos ocurren, en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos. La presencia del estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronóstico. Las complicaciones ocurren sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento.
Introducción
El género Salmonella consta de tres especies que comprenden más de 1500 tipos serológicos. Las infecciones por Salmonella en el hombre presentan toda una gama de síndromes clínicos: fiebre entérica (fiebre tifoidea), gastroenteritis aguda, bacteriemia e infección localizada que puede ocurrir casi en cualquier sitio. Además son comunes las infecciones intestinales asintomáticas y el estado transitorio de portador intestinal convaleciente. Por medio de este trabajo presentamos una descripción completa de la Salmonelosis, en el cual incluimos su historia natural, etiología, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, cambios morfológicos, métodos de diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
Cortesia Dr. S.Garcia.
