domingo, 19 de agosto de 2007

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION - SECTOR SAN JUAN - CONSECUENCIAS DEL SISMO

SECTOR "SAN JUAN" HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION - CALLAO


He recibido algunas preocupaciones de familiares de pacientes hospitalizados, de algunos pacientes hospitalizados, de colegas médicos y de varios trabajadores sobre el hecho de volver a trabajar en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión – Callao “Sector San Juan” que al igual que las demás edificaciones fue afectada por el terrible terremoto que azoló al Perú entero el día miércoles 15 de Agosto del 2007 a las 6 y 48 p.m.
El problema principal radica en que la estructura base y la edificación de nuestro hospital fue afectada terriblemente por el terremoto del 31 de Mayo de 1970 que lo mantuvo cerrado durante muchos años, debiendo ser inclusive apuntalada sus bases según informaron ingenieros de aquella época con la finalidad de evitar el desnivel notorio que se produjo en la edificación.

En esta oportunidad no es posible cerrar los ojos y dejar pasar de una manera tan superficial los terribles daños a que ha sido afectada nuevamente esta estructura y que todos los que laboramos allí lo vemos.


No quiero pecar de ser alarmista, pero la seguridad de todos nuestros pacientes, a los que nos debemos y de todo el personal médico, paramédico, administrativo, etc. que labora en el sector “San Juan” podría estar en peligro y no deseo que suframos las consecuencias de un probable sismo o de las replicas actuales que se están presentando en cualquier momento, sin siquiera haber realizado un amplio y adecuado estudio estructural de este edificio por ingenieros especialistas en desastres, no siendo posible que nuestro Cuerpo Médico haya avalado el regreso al Hospital “San Juan” sin haber siquiera informado a todos sus agremiados acerca de las condiciones en que regresamos a trabajar en este sector.
A pesar de la importancia que reviste deslindar las responsabilidades, tanto civil como penal, en el caso de alguna falla estructural por el sismo en esta edificación, me da la impresión de que es bastante superficial el tratamiento que se le ha dado, sin considerar los estudios adecuados de SISMORESISTENCIA, y se le ha dado el visto bueno a ojo de buen cubero para el pase a este sector.

Creo que se debe contar con la firma y el aval de o los responsables de este estudio, ingenieros o arquitectos, a fin de conocer y obtener la confianza de la construcción por parte de todos los trabajadores, la misma que debe ser expuesta por las Autoridades de la Institución ante todos nosotros indicando cual es la realidad, cuales son las zonas de vulnerabilidad, nivel de riesgo ó daño de acuerdo a los estudios realizados etc.

Para mi no queda claro, sin embargo, cual es el límite jurídico de esta responsabilidad, ni la relación con la responsabilidad de las autoridades. (Un jalón de orejas para el Cuerpo Médico.)

No es posible que las autoridades anteriores no hayan previsto un plan de contingencia contra desastres naturales como el que ocurrió y recién se haya formado la misma noche del desastre, creando desorden y caos total. Pero también todos sabemos que cualquier preparativo y capacitación para desastres se pueden convertir en cascos vacíos si la infraestructura no sobrevive al impacto de los desastres naturales. Es por eso que los trabajadores necesitamos INFORMACION ACTUALIZADA.



En esta foto que corresponde al viernes 17 de Agosto se esta realizando un informe preliminar sobre las actividades a seguir en el Servicio. Estamos en el Sector San Juan y yo personalmente me siento preocupado por permanecer en el Servicio ante la inseguridad de la edificación.



Estamos a tiempo de evitar que nuestros pacientes soliciten ser evacuados a otros hospitales de Lima exclusivamente por temor de colapso de esta edificación, todos unidos podemos sacar adelante a nuestro Hospital conjuntamente con las autoridades.


JUNTOS LO PODEMOS LOGRAR
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El día 21 de Agosto del 2007, el personal del HNDAC - Callao recibe la presente comunicación que aqui transcribo:
COMITÉ HOSPITALARIO DE DEFENSA CIVIL DEL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

COMUNICADO Nº 2

Comunicamos al personal de salud de nuestro Hospital que se está procediendo al traslado de los servicios de hospitalización a su lugar de origen, luego de una prudencial espera y en base a los informes técnicos respectivos.
A la luz de los acontecimientos procedemos a ampliar la información con el afán de despejar cualquier duda al respecto, así:

1.- En los años 1987 al 1989 se ejecutó reforzamiento estructural del Edificio San Juan por fallas causadas por los sismos de 1970 y 1974 fundamentalmente.

2.- En 1996 se realizo el denominado “Estudio de Vulnerabilidad de los Hospitales de Lima Metropolitana” hecho por un equipoo de expertos convocados por la Oficina de Defensa Nacional y con la asesoría del ingeniero sismólogo Julio Kuroiwa; las conclusiones sobre nuestro hospital son:

Edificio San Juan de 09 pisos: sismicamente resistente (Tipo IV)

3.- Como producto de este último sismo un equipo de la INDECI y otros tres equipos técnicos han evaluado la condición del edificio San Juan, todos concluyeron que no hay daño estructural y que el hospital se halla en igual condición a la previa al sismo, salvo alteraciones de mampostería que no ocasionan mayor riesgo.
Informe técnico 043-07-RC-HNDAC (INDECI Región)
Informe Técnico 001-2007-OEPE-HNDAC (Hospital Daniel A. Carrión)
Otros 2 informes a la espera que sean remitidos oficialmente.
4.- Dos (02) ascensores previamente no funcionantes han terminado de colapsar por el sismo. El gobierno Regional del Callao se ha comprometido a su reemplazo.
5.- Lamentamos que en aras de una máxima seguridad para el personal y pacientes (posibles réplicas, estabilidad emocional, evaluaciones externas) no se haya producido un rápido retorno, así mismo lamentamos la brecha comunicativa intrainstitucional producida en estos días por razones obvias.

Atentamente:

COMITÉ HOSPITALARIO DE DEFENSA CIVIL
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

(Un Sello – No hay firmas de responsabilidad)

Bellavista, 21 de Agosto 2007
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¿ QUE ES LA SISMO RESISTENCIA?
Es la propiedad ó atributo de que se dota a un edificio ó edificación, mediante la aplicación de técnicas de diseño en su configuración geométrica y la incorporación adecuada en su constitución física, de componentes estructurales especiales que la capacitan para resistir las fuerzas que se presentan durante un movimiento sísmico, Lo que se traduce en PROTECCION DE LA VIDA DE LOS OCUPANTES Y LA INTEGRIDAD DEL EDIFICIO MISMO.
TIPOS DE SISMO RESISTENCIA:
TIPO 1: Construcciones Sísmicas muy débiles.
TIPO 2: Construcciones Sísmicamente débiles.
TIPO 3: Construcciones Livianas y Normales.
TIPO 4: Construcciones Sismo resistentes:.... Cuyas caracteristicas principales son:
  • Construcciones con muros de albañilería de ladrillo o bloques de concreto, unidas con arena cemento, con techo rígido y pesado generalmente de concreto reforzado, sin columnas de confinamiento de concreto armado o sin refuerzo interior.
  • Construcciones con muro de albañilería de ladrillo o bloques de concreto, unidas con mortero de arena cemento, con techo rígido y pesado generalmente de concreto reforzado con columnas de confinamiento de concreto armado o con refuerzo interior.
  • Construcciones de concreto reforzado, cuyo sistema resistente está constituido por columnas y vigas de concreto reforzado conformado pórtico espaciales, con techo de lozas de concreto reforzado o aligerados con elementos de albañilería huecos, con muros de relleno generalmente de ladrillo cocido o bloques de concreto. Concebidas, diseñadas y construidas para resistir sismos utilizando modernas técnica sismorresistentes con muros de corte de concreto reforzado, simétricamente distribuidos en planta y elevación, capaces de controlar la deformación lateral dentro límites que evitan las fallas de elementos frágiles como vidrios o muros de relleno, aún en caso de sismos intensos. Buena mano de obra y supervisión.
  • Bueno de consuelo solo les puedo decir que verdaderamente............ Dios es Chalaco y tambien un excelente maestro constructor.

http://drvargas43-cirugiaenelarcoiris.blogspot.com/

jueves, 16 de agosto de 2007

LUMINISCENCIA

LUMINISCENCIA:
Habiendo sucedido esta gran catastrofe aqui en el Perú a las 6:40 p.m. del 14 de Agosto del 2007 recuerdo que senti durante los casi 120 segundos que duró este sismo en el Callao en plena Avenida Saenz Peña cuadra tres, un terror espantoso que no lo di a demostrar ante mi secretaria la Sra. Betty Grey y colegas presentes pues en mis pensamientos estaba que en cualquier momento se abria la tierra y se venian abajo las paredes, y creo que ese pensamiento primaba entre todas las personas que salieron a la avenida con la finalidad de protegerse. Lo que más me llamo la atención fue un inusual movimiento ondulante de la avenida y es la primera vez que lo sentí en mi vida, y puedo decir que soy un "experimentado en terremotos" pues senti todos los que se presentaron en Lima desde 1966, pero lo mas sorprendente fué la presencia de un circulo luminoso gigantesco en pleno cielo que, asi como se presentó durante el sismo igualmente desaparecio casi inmediatamente con la conclusión del movimiento telúrico. Creo que ante el nerviosismo reinante no todas las personas se percataron de dicho fenómeno. Creó que si antes de verlo alguién me hubiera contado que lo había visto, en realidad no le hubiera creido.
Me interesé que era aquello y en algún medio de comunicación dijeron que se trataba de una luminiscencia, pero que era eso? y porque se presentaba?, al menos era la primera oportunidad en que yo lo observaba.
La ocurrencia de Luces Destellantes ó Luminiscencias que salen del interior de la tierra a manera de rayos se pueden presentar durante o después de un movimiento sísmico llamese terremoto o maremoto. Generalmente es producido por altas presiones o tensiones a que son sometidas las grandes rocas de las placas marinas, producto de las fuerzas tectónicas y sucede lo que se llama la PIEZOELECTRICIDAD y consiste en la polarización de los cristales que componen ciertos minerales por efectos de la presión o tensión, especialmente de Silicio como el Cuarzo y Turmalina (Silicato de Aluminio y Boro).
La polarización eléctrica de estos cristales ocurren cuando las cargas eléctricas de un material son excitadas, las cuales provocan el movimiento de las cargas positivas y negativas en sentido contrario y agrupándose. Se producen en este caso unos "relampagos" que se movilizan de la tierra al cielo, causando este fenómeno.
Les voy a enumerar algunos fenómenos similares:
A) LA PIEZOELECTRICIDAD
Algunos cristales dieléctricos, como el cuarzo, presentan una propiedad eléctrica peculiar: generan cúmulos de cargas eléctricas, de signos opuestos, en cado uno de sus ejes polares si son sometidos a compresión mecánica. Esta separación de cargas genera un campo eléctrico que permanece en tanto se mantenga la compresión. La intensidad del campo eléctrico de un solo cristal es prácticamente indetectable, pero la acción de una gran cantidad de cristales produce una gran intensidad que puede, incluso, superar el gradiente dieléctrico del medio en el que se encuentran y generar una descarga eléctrica con emisión de luz. Este mecanismo es el que algunos investigadores, como David Finkelstein, James Powell y R. Hill, presentan como responsable de las Luces de los Terremotos EQL (Earth Quake Lights).
El cuarzo es un elemento muy difundido en la corteza terrestre; el terremoto de Izu del 26 de noviembre de 1930 se produjo en una zona con alto contenido en cuarzo. En la elaboración de su teoría, Finkelstein y Powell calcularon que una onda sísmica con frecuencias comprendidas entre 1 a 10 Hz, pueden ejercer una presión de 30 a 300 bar, que a su vez puede generar un campo eléctrico en el medio de 500 a 5,000 V/cm. Para una distancia de media longitud de onda sísmica, se pueden obtener gradientes de potencial parecidos a los que generan los relámpagos en una tormenta atmosférica normal (5 x 107 a 5 x 108 V). De esta manera el fuerte campo eléctrico en la superficie puede generar las centellas, luces, y globos luminosos que se reportan en los terremotos.
El único punto débil de esta teoría es el hecho de que para soportar un gradiente de potencial tan elevado se necesita una resistividad del terreno extremadamente elevada (109 Ohm x metro), mientras que el valor real medido resulta ser de sólo 300 a 3,000 Ohm x metro. Esto ha hecho que se introduzcan nuevos parámetros para corregir la teoría y poder sostener su validez. Sin embargo, algo que le ha dado cierta validez a la teoría son las experiencias en laboratorio con varios tipos de roca.
En el terremoto de Tangshan, de 7.8 en la escala de Mercalli (M 7.8), del 28 de julio de 1976 se captaron extrañas interferencias en las comunicaciones de radio. También se han captado emisiones de RF (radiofrecuencia) en el rango de 106 Hz. (Mhz). El 31 de marzo de 1980, por ejemplo, se captaron señales en la banda ELF de 10 Hz a 81 KHz, durante 30 minutos antes del terremoto (M 7) en Tokio. La señal provenía de un lugar a 250 Km de distancia del receptor de radio y a una profundidad de 480 Km.
Uzi Nitsan, en 1977 demostró que todos los materiales que contienen minerales piezoeléctricos, como el cuarzo, granito y arena, si se someten a compresión, emiten señales de RF, lo que no ocurre con los materiales como el basalto, la obsidiana o las rocas calcáreas.
B) CAMPO ELECTRICO DEBIDO AL CONTACTO O SEPARACION DE MATERIALES ROCOSOS.
Cuando dos tipos de rocas se ponen en contacto se genera un gradiente de tensión debido a la composición química distinta de los materiales, creando un cúmulo de carga eléctrica a lo largo de la superficie de contacto. Esta situación permanece en tanto no se retorne al equilibrio eléctrico al pasar los electrones de la zona con potencial mayor a la de menor. Esta separación momentánea de carga genera un campo eléctrico modesto, que en escala macroscópica, en el caso de un terremoto, puede producir un campo eléctrico de gran intensidad capaz de producir EQL. Una acción diametralmente opuesta, es decir, la separación instantánea de dos rocas, como la que ocurre en una zona de fractura, da origen a un gradiente de potencial a lo largo de la superficie de la rotura, dando lugar a un paso de electrones a través del proceso llamado “efecto túnel”.
C) TRIBOELECTRICIDAD O PIROELECTRICIDAD
En su investigación Musya y Terada recogieron varios testimonios de luces observadas a lo largo de los flancos de la montaña, en concomitancia con las avalanchas. La causa era debida a la triboluminiscencia y la piroelectricidad.
La triboelectricidad es la propiedad de algunos materiales e electrizarse por fricción. La fricción genera calor y esto produce otro mecanismo: la piroelectricidad.
En este caso algunos cristales, como la turmalina se calientan produciendo una separación de cargas en las caras opuestas de su estructura. A gran escala esto produce valores de campo eléctrico elevados
D) MOVIMIENTOS OSCILATORIOS DEL AIRE A NIVEL DEL SUELO.
James E. McDonald, el famoso ufólogo y geofísico de los sesenta, analizó varios casos de terremotos con presencia de luces, a finales de esa década, y llegó a la conclusión de que un posible mecanismo residía en la violenta perturbación que trasmite el suelo, durante un terremoto, a la masa de aire sobre él. Estas perturbaciones producen rápidos movimientos ascensionales, que son transportados con sus cargas eléctricas presentes. De esta separación tan rápida se crea un gradiente de tensión que puede formar luces sísmicas mediante el fenómeno de descarga reportados.
E) DESCARGA ELECTROQUIMICA LUMINISCENTE.
El químico Tributsch H., ha sugerido que las EQL y otros signos precursores pueden ser parte causados por un aumento en la carga electrostática de la atmósfera sobre la zona del epicentro (electricidad atmosférica). La causa de este aumento de carga libera cargas electroquímicas luminiscentes. El hecho de que los terremotos influencian el clima, aumentando la electricidad atmosférica, es cosa conocida de hace tiempo. El primero en reconocer esto fue el explorador y naturalista alemán Alexander von Humboldt en 1799 cuando fue sorprendido, en Cumana, Venezuela, por una serie de terremotos. Humboldt, durante el sismo, hizo una serie de mediciones meteorológicas (presión, temperatura, carga eléctrica atmosférica), llegando a determinar con un electrómetro, un considerable aumento en la electricidad en el aire, carga electrostática. A un mismo resultado llegó Vassalli Eandi, sismólogo italiano, durante el sismo piamontés de 1808. La hipótesis de Tributsch se funda en el hecho de que el cuarzo, de propiedades piezoeléctricas, es un mineral muy difundido en la corteza terrestre y en presencia de una onda de compresión, temblor, produce un gradiente de potencial elevadísimo. Los bajos valores de resistividad del terreno no pueden sostener esta separación de carga y hacen que la corriente eléctrica atraviese varios estratos de terreno.
La corteza terrestre no esta formada por completo de rocas compactas, uniformemente distribuidas, estas tienen fracturas y cavidades que pueden estar llenas de agua. La corriente eléctrica, atravesando estos sistemas complejos, estimula la aparición de dos fenómenos electroquímicos. El primero es el surgimiento de un proceso electrolítico del agua, con la separación de los dos elementos que la constituyen, y si la intensidad de la corriente lo permite, la emisión electrolítica de las sales eventualmente disueltas. El segundo proceso son las descargas electroquímicas luminiscentes. Si una celda electroquímica tiene uno de sus dos electrodos fuera de la superficie acuosa, dejando una sutil película de aire, entre el electrodo y el líquido continuará fluyendo la corriente manifestando un efecto luminiscente. En esta reacción lo que más interesa no es la luminiscencia en sí, sino el hecho de que la reacción es equiparable a un proceso electrolítico, que viene liberando radiación ionizante en el campo del ultravioleta y radiación de baja energía.
La condición para que se produzca este proceso es que entre los dos electrodos exista una diferencia de potencial de 500 a 800 Volt.

F) EMISIONES EXOELECTRONICAS.
En 1986 Brian Brady y Glen Rowell condujeron una serie de experimentos que produjeron resultados inesperados. Para verificar la hipótesis de que las luminosidades se producen por la compresión de las masas rocosas, Brady y Rowell hicieron varios análisis espectrográficos en el visible y el infrarrojo. Esto permitiría determinar el tipo de proceso involucrado en la formación de estas luces. Hasta ese momento se consideraba el fenómeno de la piezoelectricidad; el calentamiento debido a la incandescencia de los materiales rocosos; la emisión de plasma por la fractura de las rocas produciendo la emisión de electrones o aerosoles ionizantes que, interactuando con los gases de la atmósfera emitían radiaciones visibles.
Por lo tanto un análisis espectrográfico podría verificar la validez de cualquiera de estas hipótesis. Cada una de las hipótesis propuestas podría generar un espectro óptico de características inconfundibles. La radiación óptica debida al calentamiento produce un espectro continuo en la región del visible similar al de un cuerpo negro colocado a la misma temperatura. Los procesos piezoeléctricos producen líneas continuas características de los elementos excitados. En el caso de la emisión luminosa fuese producida por un plasma, el análisis daría un espectro continuo, con la sobreposición de la línea de emisión causante de la interacción electromagnética en el interior del plasmoide. Y, finalmente, si la emisión fuese producida por la interacción de gas atmosférico y electrones emitidos por las rocas, se tendrían líneas espectrales típicas del gas excitado.
Brady y Powell eligieron sólo dos tipos de rocas para su experimento: basalto y granito. El primero no posee cristales piezoeléctricos, mientras que el segundo es muy rico en ellos. Se utilizó argón, helio y aire (todos ellos a presión atmosférica), agua y vacío. Los espectros obtenidos eran muy semejantes tanto con granito como con basalto. Es decir, el espectro era independiente del tipo de roca (piezoeléctrico o no) utilizado y las líneas espectrales eran las típicas del ambiente atmosférico en el que se efectuó el experimento. Ni espectro continuo, ni líneas de emisión debidas al plasma, sino líneas espectrales de argón, helio y de los gases contenidos en la atmósfera estándar. Se obtuvieron emisiones luminosas aunque en el granito inmerso en agua se formó el espectro del hidrógeno atómico. En el vacío (10-6 torr) el espectro que se obtuvo era menos claro, no aparecía una banda continua ni una línea reconocible del material probado. Comparando este espectro con el obtenido en un vacío menos intenso (10-3 torr), reconocieron que el espectro era el del aire. La conclusión de los investigadores fue que el fenómeno responsable de la luminiscencia, en este caso, era el bombardeo de los constituyentes atmosféricos con electrones emitidos por las rocas sujetas a compresión.
Otra conclusión fue que los conceptos fundamentales de que las EQL podían ser producidas en los terremotos de magnitud modesta y que las luces se podían manifestar en el agua, avalando el testimonio de los testigos en el mar.
G) HIPOTESIS DE LA FRICCION - VAPORIZACION.
D. Lockner, M. Johnston y J. Byerlee estudiando los fenómenos geofísicos que se producen en la profundidad de la corteza terrestre en presencia de un terremoto, sugirieron una nueva hipótesis en 1983. Durante el terremoto en la zona focal se genera un calentamiento de las rocas causado por la presencia de un fuerte estado de compresión tectónica. En esta zona el agua presente se evapora formando cargas eléctricas libres mediante el bien conocido proceso Leonard.
En efecto, en presencia de una rápida evaporación o nebulización del agua, actúa una destrucción instantánea de la tensión superficial del líquido que contribuye a la aparición de cargas electrostáticas. Al mismo tiempo, el aporte de calor debido al encuentro de las masas tectónicas continúa elevando la temperatura, ocasionando una disminución de la resistividad eléctrica de las rocas sujetas a calentamiento. Este proceso produce un canal de alta conductividad en donde, al concentrarse las cargas liberadas, surgirá un fuerte campo eléctrico. Si el proceso se produce a una profundidad no muy grande, el campo generado modificará el gradiente eléctrico atmosférico estimulando la aparición de un fenómeno luminoso parecido a los relámpagos o a las descargas en corona.
H) HIPOTESIS ELECTROCINETICA DEL AGUA (potencial 0)
Algunos investigadores japoneses refutaron la hipótesis piezoeléctrica para las EQL. Si se considera la formación un fuerte campo eléctrico, como la suma de simples campos piezoeléctricos, esto sólo se podría producir si en la estructura los cristales estuvieran alineados en la misma dirección. De otra manera, la orientación casual de los minerales puede anular esos campos. H. Mizutani e T. Ishido supusieron que el escurrimiento subterráneo del agua es la causa desencadenante de las luces sísmicas observadas en Matsushiro entre 1965 y 1967.
Poniendo en contacto dos materiales de naturaleza química diferente se puede crear un gradiente de potencial a lo largo de la superficie de contacto (debido a la acumulación de cargas positivas en un lado y negativas en el otro). El proceso se complica si uno de los dos compuestos resulta ser una solución acuosa (agua y sal) en movimiento. Aunque en este caso, luego de perder el contacto, se crea una barrera de potencial eléctrico, con una acumulación relativa de cargas de signo opuesto a lo largo y circundando la superficie. Suponiendo que la parte sólida posee un potencial negativo, en la solución acuosa se forma una separación de cargas H+ y OH-, con la tendencia de los protones H+ a difundirse al interior del estrato sólido, mediante un proceso osmótico. Con este evento se forma un estrato de iones H+ firmemente vinculado a lo largo de las paredes de contacto. Considerando el hecho de que la solución electrolítica está en movimiento, y que algunas de las cargas están vinculadas a las paredes, las restantes (OH- y parte de H+) con el correr del tiempo, forman una barrera de potencial (potencial 0) con un campo eléctrico relativo.
La intensidad de este campo depende de la concentración de las sustancias disueltas, del pH, de la presión y de la temperatura de la solución acuosa. Este proceso, transportado a gran escala podría explicar la aparición de las EQL en Matsushiro. El campo eléctrico resultante del escurrimiento en una fina red de poros y fracturas puede alcanzar valores de intensidad tales, que permiten la aparición de fenómenos luminosos atmosféricos (efecto corona y relámpagos).
I) EL CAMPO ELECTRICO Y LA ACELERACION DE CARGAS ATMOSFERICAS.
Una de las últimas teorías propuestas es la del japonés M. Ikeya y S. Takaki en 1996. Según ellos la triboelectricidad, la piezoelectricidad y el proceso electrocinética del agua pueden generar sólo cargas electrostáticas transitorias. La intensidad del campo eléctrico producido por estos procesos no produce más que alcance valores para los cuales se manifiestan fenómenos luminosos mediante descargas como los efectos corona, centellas y fuegos de San Elmo. La hipótesis sugerida por los japoneses es que los procesos precedentes, como el piezoeléctrico, pueden intervenir en la creación de un campo eléctrico modulado a lo largo de la zona de la rotura (hipocentro). El campo tiene una característica de ser por impulsos, mientras los minerales piezoeléctricos son estimulados por la onda sísmica, determinan la aparición de cargas eléctricas momentáneas que se recombinan en periodos de tiempo pequeños, gracias a la baja resistividad del terreno. Esta secuencia de separaciones y recombinaciones de carga determinan el carácter de impulso del campo y la extensión de su esfera de influencia en la baja atmósfera, y le permite imprimir una aceleración a las partículas liberadas (electrones) que están normalmente presentes en una baja concentración (la densidad de carga es máxima al nivel de la ionosfera y disminuye con la altura).
Las cargas aceleradas de esta forma colisionan con las moléculas del gas atmosférico (oxígeno y nitrógeno) estimulando la emisión de fotones, en número tal, que es perceptible como EQL.
J) FONOLUMINISCENCIA.
En varios testimonios hay reportes de estas luces vistas en el mar. Estos han obligado a los investigadores a proponer otros medios físicos que permitan la aparición en el mar. La fonoluminiscencia o sonoluminiscencia es un proceso en el que la conversión directa del sonido en luz. Este fenómeno no esta muy bien comprendido, fue descubierto por Frenzel y Schultes en 1934 cuando pudieron producir una bola luminosa estimulando el agua con una onda sonora. Una bola de aire inmersa en agua, cuando es estimulada por una onda sonora de alta frecuencia comienza un proceso de expansión y contracción de la bola. La superficie de la esfera implosiona hacia el centro a velocidad supersónica para después explotar a la dimensión original con una velocidad similar. El ritmo de estas pulsaciones es proporcional a la frecuencia utilizada. Una bola de aire puede pulsar regularmente unas 30,000 veces por segundo. Durante este proceso la temperatura interna de la bola alcanza valores superiores a los que se registran en la superficie del Sol, con emisión luminosa en la parte gamma y azul del ultravioleta. Johnston A. sugiere que durante un terremoto la onda de compresión (p, onda primaria) propagándose en el interior de la masa de agua, estimula la aparición de estas manifestaciones luminosas gracias al proceso ya indicado.
K) QUIMILUMINISCENCIA Y COMBUSTION
En el Siglo XIX se pensó en la posibilidad de que los gases fueran la causa de estos fenómenos luminosos. Los investigadores reconocieron los reportes en donde se mencionaba olores nauseabundos como de azufre.
Entre los fenómenos implicados puede estar el de la quimiluminiscencia. Esta es una reacción química que manifiesta emisiones luminosas. El gas emanado de las profundidades, en contacto con el oxígeno, nitrógeno u ozono puede generar una reacción luminiscente. Lo que resulta difícil determinar es la naturaleza exacta de este gas. Peter Hedervari y Zoltan Noszticzius relacionaron estos fenómenos a los llamados Transient Lunar Phenomena o TLP, que son reportes de luces en la superficie de la luna que se han dado desde hace mucho tiempo. Existen más de 1,400 de estos reportes que permiten asegurar que no todos son debidos a errores, distorsiones del instrumento de observación u otras explicaciones. Es decir. El fenómeno existe y se distribuye en un área bien delimitada en el cráter de Aristarcos (330 casos), Platón (75) y Alphonsus (25). Después de las misiones Apollo, cuando se instaló una red de estudio sísmico, se observó que la Luna poseía una cierta actividad sísmica y que después de los lunamotos se registraba un aumento de TLP. Se supuso que durante los movimientos sísmicos se escapaban los gases presentes en el subsuelo lunar y producían esas luminosidades transitorias. Estas eran producto de una reacción quimiluminiscente estimulada por los rayos cósmicos.
T. Gold y S. Soter encontraron que en ciertos terremotos el metano sale de la superficie terrestre y se enciende en contacto con el aire.
El gas, una mezcla de dos tercios de metano y el resto dióxido de carbono, es producido por la descomposición y putrefacción de los vegetales y animales en un ambiente anaerobio.
(Cortesia de enanitos vedes)

miércoles, 8 de agosto de 2007

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL
"Los hombres sabios aprenden con los errores que otros cometen, solo los tontos con los propios"

La Cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento, de su fisiopatología, de sus avances tecnológicos, etc. pero su aplicación por parte de los cirujanos en nuestros pacientes sigue siendo un ARTE que jamás va a ser reemplazado por sistema tecnológico alguno. Es así que mi querido y siempre recordado maestro Dr. Gilberto Gallo Best siempre nos decía que la "Cirugía es un arte y que se realiza con las manos, pero se lleva en la mente y en el corazón".

Las Complicaciones que bien se podrían presentar en toda intervención quirúrgica son la resultante de:
  • El proceso primario quirúrgico.
  • De una enfermedad médica concomitante.
  • Errores del tratamiento quirúrgico.

ERROR MEDICO ==> COMPLICACION ===>DAÑO ===> MUERTE

INTRODUCCION: Las lesiones que se presentan en la Vía Biliar Principal tienen una repercusión clìnica, econòmica, social, laboral, y judicial muy importante e inclusive pueden comprometer la vida del paciente. La lesion de la Vía Biliar Principal la consideramos la complicacion mas importante que se puede presentar durante una intervención quirúrgica de Colecistectomía Convencional o Colecistectomia Video Laparoscòpica. En realidad esta complicaciòn puede presentarse durante la realizaciòn de mùltiples procedimientos quirùrgicos siendo los màs frecuentes:

  • Colecistectomia.
  • Exploraciòn de la Vìa Biliar Principal - Colédoco.
  • Anastomosis bilio digestiva.
  • Gastrectomia.
  • Cirugìa hepàtica.
  • Cirugìa de colon.
  • Colecistectomia Laparoscópica.

ANTECEDENTES HISTORICOS:

  • Couinaud en 1954 describe la placa hiliar y la trayectoria de los conductos hepáticos.
  • Hepp y Couinaud en 1956 describen la primera reparación biliar utilizando el Conducto Hepático derecho.
  • Hallenbeck en 1965 describe la técnica de "Y de Roux" en el tratamiento de las lesiones - estenosis de la Vía Biliar.

DEFINICION: una lesiòn de la vía biliar principal (VBP) es la Obstrucciòn (Ligadura - Clipado - Estenosis cicatricial ) o la secciòn total o parcial de la VBP o de cualquier conducto aberrante que drena un sector o segmento hepàtico. Es importante tener en consideraciòn que este tipo de complicación no debe ser tratada como tal, sino todo lo contrario es decir como UNA NUEVA PATOLOGIA dandole la prioridad del caso.

Lo màs dificultoso y complejo continùa siendo la reparaciòn de estas lesiones evitando de esta manera mayores complicaciones, pero las mismas pueden traer como complicaciones: Coleperitoneo, fugas biliares, dehiscencia de suturas, estenosis etc.

Siempre hay que considerar ASPECTOS ANATOMICOS en la confluencia hepato biliar:

1.- ZONA SUPERIOR: Es la convergencia de la Placa Hiliar. El Conducto Hepático derecho resulta de la confluencia de los conductos de los segmentos V - VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI - VII. El Conducto Hepático Izquierdo representa un tronco en común que reune los conductos de los segmentos I - IV. La reunión de los Conductos Hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepàtico lo que contituye la CONFLUENCIA BILIAR SUPERIOR.


El Conducto Hepático Izquierdo se dispone horizontalmente y es de mejor accesibilidad quirúrgica, por el contrario el Conducto Hepático Derecho es bastante corto y se dispone vertical en el eje del conducto hepàtico comùn. La constituciòn de la Confluencia biliar es muy variable y unicamente el 5 % es modal. En el 40 % de los casos el conducto Hepàtico Derecho esta ausente.

2.- ZONA MEDIA: Representado por la Vìa Biliar Accesoria (Conducto Cìstico) que desemboca en la Vìa Biliar Principal, y este tipo de desembocadura del Cìstico es muy variable. La más frecuente desembocadura es formando un ángulo agudo con la VBP lo que nos permite describir el Triángulo descrito por Calot. Excepcionalmente puede existir ausencia del Conducto Cìstico en donde el cuello vesicular se abre directamente sobre la VBP, y duplicaciòn del Conducto Cìstico.

Relaciones del Conducto Hepático con la Arteria Cística.

3.- ZONA INFERIOR: Posee una porción retroduodenal y una porciòn pancreática. En el 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porciòn duodenal. En el 60 % de los casos existe una desembocadura comùn de la VBP con el Wirsung en un solo conducto. Como doble cañon a nivel de la carùncula mayor en un 38 % de los casos y por separado en un 2 % de los casos.

INCIDENCIA: Diferentes estadìsticas señalan a nivel mundial que las lesiones de la VBP oscilan entre un 0,1 - 0,6 %. Aqui en nuestro Hospital y a nivel nacional no existen estudios validos de concenso acerca de la real incidencia de las lesiones de la VBP, y esto se explica por la condiciòn humana del cirujano que lleva a ocultar esta grave eventualidad, especialmente si es identificada en el acto operatorio y se le da el tratamiento quirùrgico adecuado. No va a aparecer en el reporter operatorio. Estas lesiones son entre 3 - 4 veces màs frecuentes durante una cirugìa laparoscòpica (0,3 - 0,6 %) que durante una cirugía convencional (0,1 - 0,3 %). Ademàs a esto se suma el hecho que las lesiones por cirugìa laparoscòpica son mas altas en su localizaciòn con afección de los conductos biliares intrahepáticos.

ETIOPATOGENIA

El objetivo principal va a ir dirigido a disminuir la morbimortalidad de nuestros pacientes:

CLASIFICACION:

  • Vinculadas con la disposición anatómica.
  • Condicionadas por la patología local.
  • Factores técnicos puros - dependientes del cirujano.

PATOLOGIA LOCAL

  • Colecistitis Aguda.
  • Fístulas Colecisto Digestivas.
  • Lipomatosis.
  • Sindrome de Mirizzi.
  • Vesícula Esclero Atrófica.
  • Una hemostasia dificultosa puede llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar "a ciegas" el elemento que sangra se pueden generar lesiones hepato coledoscianas.

FACTORES TECNICOS: La mayor cantidad de lesiones de la vía biliar principal se producen al confundir la VBP con el Conducto Cístico. Y esta confusión puede deberse a:

  • Vía Biliar Principal sumamente delgada.
  • Tracción excesiva de la Vesícula Biliar.
  • Conducto Cístico corto.

Lo que trae como consecuencia una sección parcial - ligadura - lasceración - quemadura térmica. Como evolución posterior tendremos Estenosis.



En este momento los cirujanos que tienen la oprtunidad de contar con tecnologia moderna y se encuentran actualizados, sabemos que el "Gold Standart" para COLELITIASIS es la CIRUGIA LAPAROSCOPICA, pero tambien hay que comprender que como toda tecnología moderna tiene un costo y esto principalmente se ve rflejado en la denominada "Curva de Aprendizaje" de dicha técnica. Diferentes estadísticas señalan que las complicaciones derivadas de esta curva se dan en las primeras 15 - 20 colecistectomías, siendo estas del orden de 2.2 - 2.5 %.

La Cirugía Laparoscópica se asocia a Lesiones de mayor gravedad, ya que son lesiones de localizacion alta, afectando los conductos intrahepáticos y con resecciones de la vía biliar. Aqui en realidad la lesión clásica ocurre al confundir el Hepato - colédoco con el conducto Cístico. Otra causa a considerar es la quemadura de la Vía Biliar Principal con el electrocauterio. Cuando sucede la quemadura del hepáto – colédoco podemos observar fuga inmediata de bilis en el intra operatorio, necrosis con peritonitis en el post operatorio temprano y estenosis cicatricial de la VBP en el post operatorio tardío.

CLASIFICACIONES DE LESIONES DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

1.- CLASIFICACION DE BISMUTH.
TIPO I : Estrechez baja del Colédoco. El segmento proximal es de mas de 2 cm.
TIPO II: Estrechez a nivel de la porción media del Colédoco. El segmento proximal es de menos de 2 cm.
TIPO III: Estrechez alta con la confluencia de ambos Hepáticos intacta. En este caso el Hepático Común no existe. Hay comunicación por encima de la confluencia entre los dos canales hepáticos.
TIPO IV: La estrechez a nivel hiliar interrumpe la comunicación entre los dos canales hepáticos.
TIPO V: Cuando EL trauma involucra una distribución anómala de las ramas segmentarias derechas, uno de estos canales puede estar separado del tracto biliar por la estrechez.

2.- CLASIFICACION DE STRASBERG. (CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR CIRUGÍA LAPAROSCOPICA)


TIPO A: Fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común, en conducto cístico o en canal de Luchska.
TIPO B: Oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático aberrante.
TIPO C: Fuga de un conducto en comunicación con el Hepático Común. También debido a un hepático aberrante.
TIPO D: Lesión lateral de conductos extra hepáticos por canulación inadvertida del hepáto – colédoco durante la realización de una colangiografía.
TIPO E: Lesión circunferencial de conductos hepáticos mayores. Este tipo E corresponde a la Clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar.

MECANISMOS DE LA LESION:

Sección del Conducto Común.
Disección medial al Conducto Común con posible daño a la arteria hepática.
Sección alta del Conducto Hepático o la bifurcación.


SIEMPRE ES NECESARIO RECORDAR QUE: "JAMAS DEBEMOS CLIPAR - ANUDAR - CORTAR ó SECCIONAR EL CISTICO A MENOS QUE ESTEMOS SEGUROS DE VER EL HEPÁTICO Y EL COLEDOCO.”

Continua......

PARA EL CIRUJANO:

Si se produce una lesion inadvertida nivel de la vía biliar es importante considerar que la evolución del paciente no es la normal evolución después de una Colecistectomía abierta o laparoscópica y que entre el 5to y 8vo día presentará un cuadro de "Peritonitis Biliar" que debera ser inmediatamente tratado en Sala de Operaciones de Emergencia con lavados con solucion fisiológica y colocacion de un dren tubular cerca o en la zona de la lesion con la finalidad de que las secresiones biliares salgan al exterior y no se acumulen en la cavidad abdominal.

Iniciar inmediatamente reevaluación del paciente. Hay que acelerar la intervención caminando con pies de plomo, para lo cual hay que iniciar la re - actualizacion de análisis preoperatorios, mejorando adecuadamente sus proteinas y hemoglobina.

Tenemos un tiempo prudencial para la re- reoperación de 21 días, antes de ese tiempo no es conveniente operar. En el interin de la re - reoperación es importante organizar una Junta Médica con la finalidad de presentar el caso y discutir la mejor técnica quirúrgica para el paciente. Yo aconsejo siempre que en la operación el primer cirujano sea quien tiene mayor experiencia en el tratamiento de derivación bilio digestiva.

Consultas a:

evargasc@unmsm.edu.pe

http://drvargas43-cirugiaenelarcoiris.blogspot.com/



martes, 7 de agosto de 2007

FISTULA PANCREATICA

FÍSTULA PANCREATICA

DEFINICION
Se entiende por fístula pancreática, todo trayecto que comunica el foco patológico pancreático con un órgano o estructura externa o interna, con la caracteristica primordial de que la secresión que se acumula posee un contenido rico en enzimas pancreáticas. Generalmente la Amilasa es mayor de 5000 UI en estas secresiones.
Se produce por salida de líquido del parénquima del páncreas o de sus conductos excretores fuera de su lugar natural de drenaje que es el duodeno según el último Consenso Internacional sobre Fístulas pancreáticas. La presencia de esta complicación produce una prolongada estancia hospitalaria. (En nuestro hospital lo mínimo fueron 60 días)
La presencia de una fístulas pancreática se caracteriza porque pueden inducir a una gran pérdida de agua y electrólitos, las mismas son altamente corrosivas pudiendo producir ACIDOSIS por perdida de bicarbonato.


CLASIFICACION :
· Fístulas de ALTO debito
· Fistulas de BAJO débito.
Se consideran FISTULAS DE ALTO DEBITO cuando el drenaje de las mismas es superior a los 200 cc/día lo cual ocasiona no solo grandes molestias al paciente del punto de vista del desbalance hidroelectrolitico ó a nivel de la piel por la maceración que se ocasiona sino además se podrían presentar erosiones en algun organo interno, con presencia de sangrado y/o abscesos.
Las FISTULAS DE BAJO DEBITO tienen tendencia a cerrarse espontáneamente en ausencia de infección o de obstrucción del conducto pancreático, mientras que las de alto débito pueden tardar desde semanas a meses en cerrar completamente e inclusive pueden requerir cirugía para ello.

CAUSAS:
En realidad las causas pueden ser múltiples, pero todas van dirigidas a una lesión del parénquima pancreático que puede ser como consecuencia de:
· En la mayoría de las veces como una complicación de una Pancreatitis Aguda.

. Posterior a cualquier cirugía abdominal donde se lesione el pancreas involuntariamente o una cirugía de Colédoco - Duodeno y Pancreatectomía en cualquier nivel.
· Como secuelas de Pancreatitis Grave.
· Traumatismo Abdominal Cerrado.
· Traumatismo Abdominal Abierto: por *PAF – Arma blanca.
· Miscelánea

Algo muy importante a considerar es que todos aquellos pacientes que presentan Fiebre continua mayor de 38 ºC, leucocitosis mayor de 10,000 y Proteína C elevada ó signos de sangrado ó quizas falla multiorgánica, de hecho deben ser relaparotomizados.

MORTALIDAD:
Múltiples estudios han demostrado que la mortalidad como consecuencia de la persistencia de una fístula pancreática es entre 20 – 25 % de todas las series publicadas.

DIAGNOSTICO

  1. Ecografia Abdominal
  2. TAC
  3. RMN
  4. Fistulografia.







MANEJO DE LAS FISTULAS
El manejo de una Fístula Pancreática se inicia con la aceptación de la presencia de esta complicación por parte del cirujano después de una intervención quirúrgica en duodeno ó páncreas.

CONSISTE en reposición de fluidos y electrólitos, cuidados de la fístula, los cuidados de la piel, prevención y tratamiento de la infección y en caso necesario, cirugía.

Colocación de drenajes internos o externos con sondas para drenaje e irrigacion con la finalidad de realizarle lavados internos diarios con solución fisiológica

Las fístulas de gran volumen pueden requerir el empleo concomitante de Nutrición Parenteral Total (NPT) con el fin de mantener o mejorar el estado nutritivo del paciente y ser beneficiosa a la hora de disminuir el volumen de la secreción pancreática exocrina.

La adición de SOMATOSTATINA u OCTREOTIDO puede resultar útil en reducir la pérdida de fluidos y electrólitos y en promover el cierre de la fístula.

Algunos autores mencionan el uso exclusivo de Nutrición Enteral con Sonda Nasoyeyunal y suspensión de la vía oral.

COMPLICACIONES:

  • Desequilibrio Hidroelectrolitico.
  • Hemorragia interna por corrosión de algun vaso sanguineo.
  • Perforación de algún órgano interno.
  • Maceración de la piel.
  • Otros.
ASCITIS PANCREÁTICA

Representa el 5% de todas las causas de ascitis. Se trata de una ascitis exudativa (proteínas superiores a 3 g/dL), con un contenido de amilasas superior a 1.000 U/L. Suele estar causada por la fisuración de un Pseudoquiste (80%) y, con mucha menor frecuencia, por la rotura del conducto pancreático (10%); en el 10% restante de los casos no llega a identificarse la causa.

En estos casos la TC es útil para identificar un Pseudoquiste, pero la ERCP es la que permite observar la anatomía canalicular y la localización de su posible rotura.

La fistulografía puede ser suficiente para la investigación de las fístulas externas pero la ERCP continua siendo el examen de elección para detectar fístulas internas.

La cirugía es necesaria para tratar las fístulas persistentes.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- J Santoyo; R Caparros; JA Bondia. Tratamiento quirúrgico en 100 casos consecutivos de Pancreatitis aguda grave. Cir Esp 1997 61: 262-268.
2.- B Rau; W. Uhl; HG Beger. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg 21, 155-161 1997.
3.- Maraví-Poma E. Gener Rexcach J. - Domínguez Muñoz Enrique. Decisiones en el paciente crítico con infección en Pancreatitis Aguda Grave. Rev. de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos - Perú. Vol. 1 - Junio 1999.
4.- HG Beger. Tratamiento quirúrgico de la Pancreatitis necrosante. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica.
5.- Miguel JF; Prado A; Ashai H. Ocul gallbladder disease or microlitiasis in patients whith acute Pancreatitis: A frecuent clinical event. Rev Med Chil, 125: 869-78, 1997 Aug.
6.- Asharafov AA; Aliev SA. Surgical treatment of acute Pancreatitis associated with biliary calculi. Khirurgiia (Mosk) 12-6 1996.
7.- Ammori BJ; Madam M; Alexander DJ. Hemorragic complication of Pancreatitis: Presentation, Diagnosis and managment. Ann R Coll Sur England 80(5): 316-25 1998 Sep.
8.- Perrot M; Berney T; Buhler L. Managment of bleeding pseudoaneurysms in patient whith Pancreatitis. Br J Surg, 86(1): 29-32 1999 Jan.
9.- Cirocchi R; De Leo S; Covarelli P. Splenic pseudoaneurism following acute Pancreatitis. Minerva Chir, 54: 277-82, 1999 Apr.
10.- Martínez J; Sánchez Pay; Palaz Azor. The value of age as a pronostic factor in the severity of acute Pancreatitis. Gastroenterol Hepatol, 20: 49-54, 1997 Feb.

Actualizacion: 03 Abril 2008








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