martes, 7 de agosto de 2007

FISTULA PANCREATICA

FÍSTULA PANCREATICA

DEFINICION
Se entiende por fístula pancreática, todo trayecto que comunica el foco patológico pancreático con un órgano o estructura externa o interna, con la caracteristica primordial de que la secresión que se acumula posee un contenido rico en enzimas pancreáticas. Generalmente la Amilasa es mayor de 5000 UI en estas secresiones.
Se produce por salida de líquido del parénquima del páncreas o de sus conductos excretores fuera de su lugar natural de drenaje que es el duodeno según el último Consenso Internacional sobre Fístulas pancreáticas. La presencia de esta complicación produce una prolongada estancia hospitalaria. (En nuestro hospital lo mínimo fueron 60 días)
La presencia de una fístulas pancreática se caracteriza porque pueden inducir a una gran pérdida de agua y electrólitos, las mismas son altamente corrosivas pudiendo producir ACIDOSIS por perdida de bicarbonato.


CLASIFICACION :
· Fístulas de ALTO debito
· Fistulas de BAJO débito.
Se consideran FISTULAS DE ALTO DEBITO cuando el drenaje de las mismas es superior a los 200 cc/día lo cual ocasiona no solo grandes molestias al paciente del punto de vista del desbalance hidroelectrolitico ó a nivel de la piel por la maceración que se ocasiona sino además se podrían presentar erosiones en algun organo interno, con presencia de sangrado y/o abscesos.
Las FISTULAS DE BAJO DEBITO tienen tendencia a cerrarse espontáneamente en ausencia de infección o de obstrucción del conducto pancreático, mientras que las de alto débito pueden tardar desde semanas a meses en cerrar completamente e inclusive pueden requerir cirugía para ello.

CAUSAS:
En realidad las causas pueden ser múltiples, pero todas van dirigidas a una lesión del parénquima pancreático que puede ser como consecuencia de:
· En la mayoría de las veces como una complicación de una Pancreatitis Aguda.

. Posterior a cualquier cirugía abdominal donde se lesione el pancreas involuntariamente o una cirugía de Colédoco - Duodeno y Pancreatectomía en cualquier nivel.
· Como secuelas de Pancreatitis Grave.
· Traumatismo Abdominal Cerrado.
· Traumatismo Abdominal Abierto: por *PAF – Arma blanca.
· Miscelánea

Algo muy importante a considerar es que todos aquellos pacientes que presentan Fiebre continua mayor de 38 ºC, leucocitosis mayor de 10,000 y Proteína C elevada ó signos de sangrado ó quizas falla multiorgánica, de hecho deben ser relaparotomizados.

MORTALIDAD:
Múltiples estudios han demostrado que la mortalidad como consecuencia de la persistencia de una fístula pancreática es entre 20 – 25 % de todas las series publicadas.

DIAGNOSTICO

  1. Ecografia Abdominal
  2. TAC
  3. RMN
  4. Fistulografia.







MANEJO DE LAS FISTULAS
El manejo de una Fístula Pancreática se inicia con la aceptación de la presencia de esta complicación por parte del cirujano después de una intervención quirúrgica en duodeno ó páncreas.

CONSISTE en reposición de fluidos y electrólitos, cuidados de la fístula, los cuidados de la piel, prevención y tratamiento de la infección y en caso necesario, cirugía.

Colocación de drenajes internos o externos con sondas para drenaje e irrigacion con la finalidad de realizarle lavados internos diarios con solución fisiológica

Las fístulas de gran volumen pueden requerir el empleo concomitante de Nutrición Parenteral Total (NPT) con el fin de mantener o mejorar el estado nutritivo del paciente y ser beneficiosa a la hora de disminuir el volumen de la secreción pancreática exocrina.

La adición de SOMATOSTATINA u OCTREOTIDO puede resultar útil en reducir la pérdida de fluidos y electrólitos y en promover el cierre de la fístula.

Algunos autores mencionan el uso exclusivo de Nutrición Enteral con Sonda Nasoyeyunal y suspensión de la vía oral.

COMPLICACIONES:

  • Desequilibrio Hidroelectrolitico.
  • Hemorragia interna por corrosión de algun vaso sanguineo.
  • Perforación de algún órgano interno.
  • Maceración de la piel.
  • Otros.
ASCITIS PANCREÁTICA

Representa el 5% de todas las causas de ascitis. Se trata de una ascitis exudativa (proteínas superiores a 3 g/dL), con un contenido de amilasas superior a 1.000 U/L. Suele estar causada por la fisuración de un Pseudoquiste (80%) y, con mucha menor frecuencia, por la rotura del conducto pancreático (10%); en el 10% restante de los casos no llega a identificarse la causa.

En estos casos la TC es útil para identificar un Pseudoquiste, pero la ERCP es la que permite observar la anatomía canalicular y la localización de su posible rotura.

La fistulografía puede ser suficiente para la investigación de las fístulas externas pero la ERCP continua siendo el examen de elección para detectar fístulas internas.

La cirugía es necesaria para tratar las fístulas persistentes.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- J Santoyo; R Caparros; JA Bondia. Tratamiento quirúrgico en 100 casos consecutivos de Pancreatitis aguda grave. Cir Esp 1997 61: 262-268.
2.- B Rau; W. Uhl; HG Beger. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg 21, 155-161 1997.
3.- Maraví-Poma E. Gener Rexcach J. - Domínguez Muñoz Enrique. Decisiones en el paciente crítico con infección en Pancreatitis Aguda Grave. Rev. de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos - Perú. Vol. 1 - Junio 1999.
4.- HG Beger. Tratamiento quirúrgico de la Pancreatitis necrosante. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica.
5.- Miguel JF; Prado A; Ashai H. Ocul gallbladder disease or microlitiasis in patients whith acute Pancreatitis: A frecuent clinical event. Rev Med Chil, 125: 869-78, 1997 Aug.
6.- Asharafov AA; Aliev SA. Surgical treatment of acute Pancreatitis associated with biliary calculi. Khirurgiia (Mosk) 12-6 1996.
7.- Ammori BJ; Madam M; Alexander DJ. Hemorragic complication of Pancreatitis: Presentation, Diagnosis and managment. Ann R Coll Sur England 80(5): 316-25 1998 Sep.
8.- Perrot M; Berney T; Buhler L. Managment of bleeding pseudoaneurysms in patient whith Pancreatitis. Br J Surg, 86(1): 29-32 1999 Jan.
9.- Cirocchi R; De Leo S; Covarelli P. Splenic pseudoaneurism following acute Pancreatitis. Minerva Chir, 54: 277-82, 1999 Apr.
10.- Martínez J; Sánchez Pay; Palaz Azor. The value of age as a pronostic factor in the severity of acute Pancreatitis. Gastroenterol Hepatol, 20: 49-54, 1997 Feb.

Actualizacion: 03 Abril 2008








http://drvargas43-cirugiaenelarcoiris.blogspot.com/









2 comentarios:

Jorge RC dijo...

Buenos días, mi caso es algo raro y los médicos no pueden explicarse muchas cosas por eso solicito ayuda por este medio.

Me diagnostican en 2006 una enfermedad llamada PTI (Púrpura Trombocitopénica Idiopática) el cual fue controlado tomando corticoides casi durante un año, luego estuve estable sin medicación hasta finales de Marzo del 2012 donde nuevamente se bajan las plaquetas a menos de 10000. Inicio tratamiento nuevamente con corticoides sin resultados. Ante ello me realizan la esplenectomía abierta en Mayo 2012 (la esplenectomía laparoscópica es la recomendada por casi el 100% de los cirujanos que conocen de este mal), sin resultados ya que las plaquetas seguían bajas, promedio 15000/uL, los demás valores sanguíneos siempre dentro de lo normal y allí empieza verdaderamente una etapa difícil que hasta ahora no he podido superar

El 27 de Setiembre me internan de emergencia por fuertes dolores abdominales en la zona izquierda del ombligo y gingivorragia severa, el diagnóstico inicial fue hematoma en el lecho esplénico (Los medicos decian que era algo raro ya que se dio casi después de 5 meses post esplenectomía), con hemorragia interna, los cirujanos deciden por una actitud expectante, por los valores bajos de plaquetas y hemoglobina ya que para el 01 de Octubre mis valores de hemoglobina 5 g/dL y plaquetas 5000/uL, me dan tratamiento con inmunoglobulinas y las plaquetas suben a más de 200000/uL. Me dan el alta el 11 de Octubre me inician tratamiento con Rituximab 4 dosis hasta fines de Octubre.

A mediados de Noviembre soy internado nuevamente ya que presentaba de nuevo fuertes dolores abdominales, también en la zona izquierda del ombligo y que se proyecta hacia arriba hasta el estómago, pasando la zona de las costillas, siento algo duro con hincones y ardores internos, es como si una herida te ardiera, lo cual no me permite estar sentado por mucho tiempo ya que el dolor se hace mas intenso cuando relajo los músculos al momento de sentarme y como repito en la zona izquierda del ombligo y se reparte hacia arriba.

Los informes de tomografía TAC que me han hecho no encuentran nada en la zona abdominal, como colecciones, abscesos, fístulas u otros, más bien determinan que el seudoquiste esta en la cola de páncreas y que está disminuyendo de 10 cm de diámetro a 5.9 cm (Desde Octubre hasta Enero) actualmente los medicos tambien al tacto no detectan en el vientre nada.

Yo tengo mis dudas sobre el TAC que me hicieron como repito la esplenectomía en Mayo 2012, sin embargo en el informe sale que el bazo es de tamaño y morfología normales. Por favor necesito ayuda sobre los exámenes a realizarse para determinar la causa de mi dolor abdominal, ya que estoy pensando visitar a médicos radiólogos, para los especialistas en páncreas dicen que el seudoquiste está evolucionando favorablemente.

Gracias por la respuesta y por los consejos.

Jorge RC dijo...

Buenos días, mi caso es algo raro y los médicos no pueden explicarse muchas cosas por eso solicito ayuda por este medio.

Me diagnostican en 2006 una enfermedad llamada PTI (Púrpura Trombocitopénica Idiopática) el cual fue controlado tomando corticoides casi durante un año, luego estuve estable sin medicación hasta finales de Marzo del 2012 donde nuevamente se bajan las plaquetas a menos de 10000. Inicio tratamiento nuevamente con corticoides sin resultados. Ante ello me realizan la esplenectomía abierta en Mayo 2012 (la esplenectomía laparoscópica es la recomendada por casi el 100% de los cirujanos que conocen de este mal), sin resultados ya que las plaquetas seguían bajas, promedio 15000/uL, los demás valores sanguíneos siempre dentro de lo normal y allí empieza verdaderamente una etapa difícil que hasta ahora no he podido superar

El 27 de Setiembre me internan de emergencia por fuertes dolores abdominales en la zona izquierda del ombligo y gingivorragia severa, el diagnóstico inicial fue hematoma en el lecho esplénico (Los medicos decian que era algo raro ya que se dio casi después de 5 meses post esplenectomía), con hemorragia interna, los cirujanos deciden por una actitud expectante, por los valores bajos de plaquetas y hemoglobina ya que para el 01 de Octubre mis valores de hemoglobina 5 g/dL y plaquetas 5000/uL, me dan tratamiento con inmunoglobulinas y las plaquetas suben a más de 200000/uL. Me dan el alta el 11 de Octubre me inician tratamiento con Rituximab 4 dosis hasta fines de Octubre.

A mediados de Noviembre soy internado nuevamente ya que presentaba de nuevo fuertes dolores abdominales, también en la zona izquierda del ombligo y que se proyecta hacia arriba hasta el estómago, pasando la zona de las costillas, siento algo duro con hincones y ardores internos, es como si una herida te ardiera, lo cual no me permite estar sentado por mucho tiempo ya que el dolor se hace mas intenso cuando relajo los músculos al momento de sentarme y como repito en la zona izquierda del ombligo y se reparte hacia arriba.

Los informes de tomografía TAC que me han hecho no encuentran nada en la zona abdominal, como colecciones, abscesos, fístulas u otros, más bien determinan que el seudoquiste esta en la cola de páncreas y que está disminuyendo de 10 cm de diámetro a 5.9 cm (Desde Octubre hasta Enero) actualmente los medicos tambien al tacto no detectan en el vientre nada.

Yo tengo mis dudas sobre el TAC que me hicieron como repito la esplenectomía en Mayo 2012, sin embargo en el informe sale que el bazo es de tamaño y morfología normales. Por favor necesito ayuda sobre los exámenes a realizarse para determinar la causa de mi dolor abdominal, ya que estoy pensando visitar a médicos radiólogos, para los especialistas en páncreas dicen que el seudoquiste está evolucionando favorablemente.

Gracias por la respuesta y por los consejos.