Senthil Kumar, Peng F Wong, David J Leaper
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Esta revisión debería citarse como: Senthil Kumar, Peng F Wong, David J Leaper. Agentes de profilaxis intraperitoneal para la prevención de adherencias y obstrucción intestinal por adherencias después de la cirugía abdominal no ginecológica (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005080. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Resumen
Antecedentes
Las adherencias intraabdominales son frecuentes y constituyen un desafío para los pacientes, los cirujanos y otros prestadores de atención sanitaria. Son potencialmente prevenibles y para su profilaxis se han evaluado varios agentes que actúan como barreras entre las superficies peritoneales adyacentes. Su eficacia, evaluada mediante revisiones sistemáticas, sólo se ha analizado en la cirugía ginecológica.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad de la profilaxis de las adherencias peritoneales en la incidencia, la distribución y la obstrucción intestinal relacionada con las adherencias después de la cirugía no ginecológica.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group), MEDLINE (1966-2008) y en EMBASE (1971-2008)
Criterios de selección
Se consideraron los ensayos clínicos aleatorios y cuasialeatorios, cegados y no cegados.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores realizaron las búsquedas de forma individual y evaluaron la calidad de los estudios para su inclusión, los que se analizaron mediante el programa informático Revman Analysis 5.0.0 proporcionado por la Colaboración Cochrane. El metanálisis utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales
Siete ensayos aleatorios eran elegibles; seis compararon membrana de ácido hialurónico/carboximetil (HA/CMC) y uno gel de hialuronato ferroso al 0,5% versus controles.
HA/CMC redujo la incidencia de adherencias (OR 0,15 [IC del 95%: 0,05; 0,43]; p = 0,0005) con una reducción en la extensión (DMP -25,9% [IC del 95%: -40,56; -11,26]; p = 0,0005) y la gravedad. No hubo reducción en la obstrucción intestinal que necesitó cirugía (odds ratio 0,84 [IC del 95%: 0,24; 2,7]) y la morbilidad y mortalidad globales fueron comparables.
El estudio del gel de hialuronato ferroso al 0,5% se terminó prematuramente y no fue posible establecer conclusiones válidas, pero hubo una incidencia mayor de morbilidad general (OR 5,04; IC del 95%: 1,1; 22,9) y el íleo (OR 9,29; IC del 95%: 1,57, 54,77; p=0,01).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Hay pruebas de que el uso de la membrana de HA/CMC reduce la incidencia, la extensión y la gravedad de las adherencias lo que, teóricamente, tiene implicaciones en la reintervención quirúrgica abdominal. Sin embargo, no existen pruebas de que se reduzca la incidencia de obstrucción intestinal o la necesidad de intervenciones quirúrgicas. La HA/CMC parece ser segura, pero puede haber un riesgo de pérdida cuando se coloca alrededor de una anastomosis. La HA/CMC se puede considerar para la profilaxis de las adherencias intraabdominales a discreción del cirujano y en un contexto clínico.
Implicaciones para la investigación
Se necesitan más investigaciones para explorar la efectividad de otros agentes en la cirugía abdominal en general. Se debe considerar la sinergia con el uso de agentes dirigidos a diferentes aspectos de la formación de adherencias, con una exploración efectiva en un amplio rango de cirugías de emergencia y electivas. Se necesitan resultados a más largo plazo de obstrucción intestinal recurrente y dolor crónico y la identificación de grupos de pacientes de alto riesgo, así como la evaluación de la relación entre costo y efectividad.
Resumen en términos sencillos
El uso de la membrana de ácido hialurónico/celulosa carboximetil (HA/CMC) reduce la incidencia, la extensión y la gravedad de las adherencias en el abdomen.
Las adherencias en el abdomen provocan uniones anormales entre las superficies peritoneales adyacentes y son frecuentes después de las operaciones en el abdomen. Las mismas están compuestas de tejido fibroso, pero también contienen vasos sanguíneos, grasa y nervios. Dan lugar a un espectro de problemas que afectan al paciente (bloqueo intestinal, infertilidad y posiblemente dolor); al cirujano (dificultades en el acceso y la disección, prolongación del tiempo operatorio, aumento de la pérdida de sangre, predisposición a lesión intestinal); al prestador de atención sanitaria (aumento del costo debido a reingresos y litigios). La prevención es la clave. Esta revisión se centra en la evaluación de la seguridad y la eficacia de dos agentes preventivos aplicados en el abdomen durante las cirugías generales, la membrana de ácido hialurónico/celulosa carboximetil y el gel de hialuronato ferroso al 0,5%.
Hay pruebas que indican que el uso de la membrana de ácido hialurónico/celulosa carboximetil reduce la incidencia, la gravedad y la extensión de las adhesiones. Sin embargo, no reduce la incidencia de obstrucción intestinal posterior ni la necesidad de cirugía para tratar la obstrucción, cuando ésta ocurre. Comparada con el control parece ser segura, sin un aumento significativo de los efectos adversos o las muertes. Hay datos limitados sobre el gel de hialuronato ferroso al 0,5% y sólo existe un estudio disponible. Este estudio no informó la eficacia del gel, ya que finalizó prematuramente debido a una tasa significativamente mayor de efectos adversos en los pacientes tratados con este gel.
Antecedentes
Las adherencias intraabdominales son generalmente iatrogénicas, afectan a ambos sexos y a todas las edades. Pueden ocurrir en hasta el 95% de los pacientes a los que se les ha realizado una laparotomía previa (Ellis 1997). Lo anterior contrasta con una incidencia del 10% en los pacientes sin laparotomía previa (Menzies 1990). Durante mucho tiempo las adherencias pelvianas posteriores a la cirugía ginecológica transabdominal se han relacionado con dolor e infertilidad. De manera similar, los pacientes que acuden al cirujano general muestran un espectro de problemas relacionados con las adherencias o la morbilidad. El cirujano de atención a menudo se enfrenta con dificultades con el acceso y la alteración de la anatomía normal, lo que puede llevar a la imposibilidad de aplicar la cirugía de acceso mínimo, la prolongación del tiempo operatorio (Coleman 2000) o dar lugar a una lesión potencialmente grave de órganos, como la enterotomía accidental (Van der Krabben 2000). Se calcula que las adherencias representan cerca de un tercio de todas las obstrucciones intestinales y dos tercios de las obstrucciones del intestino delgado en el mundo occidental (Menzies 1992; Menzies 1993).
Se ha informado que ciertas cirugías conllevan un riesgo mayor del habitual de complicaciones relacionadas con adherencias. En una serie de 1005 procedimientos de anastomosis íleo-anal con reservorio se ha informado una incidencia del 25% de obstrucción por adherencias (Fazio 1995). La colectomía total o subtotal (Lockhart-Mummery1967; Nieuwenhuijzen 1998) y la apendicectomía (Cox 1993) son otros procedimientos de alto riesgo en cuanto a su propensión a provocar obstrucción intestinal por adherencias. En los recién nacidos, se informa que la cirugía por gastrosquisis y rotación patológica conlleva un riesgo del 15% de obstrucción intestinal por adherencias posoperatorias (Wilkins 1986). El tratamiento de las adherencias y las complicaciones relacionadas con las mismas es costoso en términos de tiempo (Menzies 2001; Parker 2001), esfuerzo y fondos (Ray 1998; Jeekel 1997; Menzies 2001; Wilson 1998) y repercute no sólo sobre el paciente y el médico de atención, sino también sobre el sistema de asistencia sanitaria en general. La prolongación de la estancia hospitalaria, los reingresos, las cirugías repetidas y los litigios imponen una carga enorme en los sistemas de asistencia sanitaria a nivel global, lo que hace que la prevención de las adherencias sea un área importante de investigación de intervención en la asistencia sanitaria.
Debido a que una vez establecidas las adherencias siguen un curso temporal impredecible que conlleva un riesgo para toda la vida de síntomas recurrentes, complicaciones, reingresos y cirugía repetida, la prevención parece ser aún la estrategia más viable. La lesión peritoneal, la inflamación consiguiente, el desequilibrio en el sistema de plasmina y la proximidad de las superficies dañadas son elementos cruciales en la formación de adherencias. Por lo tanto, se han diseñado estrategias preventivas dirigidas a estos pasos individualmente o en combinación. La limitación de las lesiones, un aspecto fundamental de la profilaxis se logra en gran parte con un esfuerzo quirúrgico, con una atención meticulosa a la técnica operatoria y la manipulación de los tejidos. Sin embargo, como la lesión sólo se puede reducir al mínimo y no abolirse completamente, se necesitan complementos a las técnicas de limitación de las lesiones para reducir el riesgo de adherencias. Las estrategias farmacológicas sistémicas e intraperitoneales al igual que los antiinflamatorios, los anticoagulantes, los agentes que actúan sobre la cascada de plasmina y las hormonas no han tenido mucho éxito clínico (diZerega 1994; Risberg 1997).
En la profilaxis de las adherencias, se ha evaluado clínicamente el potencial de algunos agentes líquidos y sólidos (membranas, hojas) que actúan principalmente como barreras al contacto entre dos superficies peritoneales adyacentes. Ejemplos de los agentes líquidos incluyen Icodextrina al 4% (Adept®, ML laboratories plc., RU) y el Ácido-fosfato hialurónico amortiguado con solución salina (Sepracoat®, Genzyme Corp., EE.UU.). Ejemplos de los agentes sólidos incluyen la Membrana de ácido hialurónico/celulosa carboximetil (Seprafilm®, Genzyme Corp., EE.UU.), la Celulosa regenerada oxidada (Interceed®, Johnson&Johnson medical Inc., EE.UU.), y el Politetrafluoretileno ampliado (Gore-tex®, WL Gore& Associates, EE.UU.). Estos agentes difieren en su composición química, biodegradabilidad e interacciones con los tejidos y, por lo tanto, en los perfiles de efectos adversos.
Es necesario evaluar una intervención como la profilaxis de adherencias, que tiene la probabilidad de tener una repercusión amplia sobre la práctica quirúrgica habitual y en la economía de la asistencia sanitaria, con respecto a la seguridad y la eficacia, con referencia específica al contexto en el cual se utiliza y con relación a los resultados relevantes. La eficacia de los agentes de barrera y no barrera en la profilaxis de las adherencias se ha evaluado mediante revisiones sistemáticas, pero sólo en el contexto de la cirugía ginecológica (diZerega 2002), generalmente con respecto a su efecto sobre las tasas de fertilidad y dolor ( Ahmad 2008, Metwally 2006).
El objetivo de la presente revisión es proporcionar una evaluación basada en la evidencia de la seguridad y la eficacia de los agentes intraperitoneales en las cirugías generales a partir de ensayos controlados aleatorios que han evaluado la reformación de adherencias (gravedad, distribución y frecuencia) o la obstrucción intestinal relacionada con las adherencias como la principal medida de resultado.
Objetivos
Objetivo primario:
Determinar la eficacia de los agentes de profilaxis intraperitoneal para reducir la incidencia, la distribución y la gravedad de las adherencias en la cirugía abdominal no ginecológica.
Objetivos secundarios:
Determinar el efecto de los agentes de profilaxis intraperitoneal sobre la incidencia y el resultado de la obstrucción intestinal relacionada con las adherencias.
Determinar la seguridad y el perfil de efectos adversos de los agentes de profilaxis intraperitoneal en la cirugía intraabdominal no ginecológica.
Detectar cualquier cambio en la calidad de vida relacionada con la salud con el uso de agentes de profilaxis intraperitoneal en este subconjunto de pacientes.
Métodos
Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Criterios de inclusión:
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios y cuasialeatorios que analizaron la seguridad o la eficacia de los agentes de profilaxis intraperitoneal en la prevención de las adherencias y las complicaciones relacionadas con las adherencias.
Se consideraron los estudios cegados y no cegados.
Se consideraron solamente los diseños de grupo paralelo y factorial.
Sólo se evaluaron para la inclusión los estudios que incluyeron la cirugía abdominal no ginecológica que abarca los contenidos peritoneales.
En los estudios que informaron sobre la eficacia, los pacientes debían haber presentado adherencias intraperitoneales evaluadas en la segunda operación abierta o laparoscópica.
Tipos de participantes
Criterios de inclusión:
Se incluyeron pacientes de todas las edades y de ambos sexos.
Pacientes a los que se les realizó una cirugía abdominal no ginecológica abierta o laparoscópica, que incluyó el uso de un agente de profilaxis intraperitoneal para la prevención de las adherencias durante el curso de la cirugía.
Criterios de exclusión:
Pacientes a las que se les realizó principalmente una cirugía ginecología transabdominal. Ésta se definió para los objetivos de esta revisión como cualquier cirugía primaria transabdominal en el sistema reproductor femenino. Sin embargo, se consideraron incluidas en la revisión las pacientes a las que se les realizó una cirugía general primaria pero también se les había realizado un procedimiento quirúrgico en el sistema reproductor femenino durante el curso de la operación.
Tipos de intervenciones
Incorporación o instilación intraperitoneal intraoperatoria de un agente sólido (membranas u hojas) o un agente líquido, respectivamente, para prevenir las adherencias intraabdominales y las complicaciones relacionadas con las adherencias.
El agente de profilaxis estudiado se debe haber comparado con ninguna intervención, versus placebo o versus otro agente de profilaxis.
Se consideraron las cirugías abiertas y las de mínimo acceso que incluyeron los contenidos intraperitoneales y que emplearon las intervenciones.
No hubo restricciones en cuanto al grado o el nivel de experiencia del cirujano que realizó las intervenciones.
Tipos de medida de resultado
Criterios de inclusión:
Medida de resultado primaria:
1. La incidencia, distribución y gravedad de las adherencias evaluadas durante el curso de una segunda operación abierta quirúrgica o laparoscópica
Medidas de resultado secundarias:
1. La incidencia y resultado de obstrucción intestinal relacionada con las adherencias.
2. Incidencia y resultado de los reingresos relacionados con las adherencias
3. Complicaciones locales, regionales y sistémicas que surgieron del uso de agentes líquidos y de membrana
4. Informe del paciente de la calidad de vida relacionada con la salud registrada mediante una herramienta validada de evaluación de la calidad de vida genérica o específica.
Criterios de exclusión para las medidas de resultado:
1. Cuando el resultado principal del estudio fue el estudio del dolor
2. Cuando la medida de resultado principal fue el estudio de la fertilidad
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Se efectuaron búsquedas de publicaciones que abordaran el problema clínico anterior, en las siguientes bases de datos médicas bibliográficas electrónicas
1. El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)
2. El registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) (SR-COLOCA)
3.MEDLINE desde 1966 hasta 2008 (abril)
4. EMBASE desde 1971 hasta 2008 (abril)
Dos revisores realizaron las búsquedas de forma individual. Las siguientes cadenas de búsqueda se utilizaron cuando fue apropiado, sin restricciones de idioma.
Estrategia A:
1.Adhesi$ - LIMIT to human studies
2.Abdo$ OR Intraabdominal
3.Peritoneal OR Intraperitoneal
4.COMBINE 2 OR 3
5.COMBINE 1AND 4
6.Prevent$ OR Prophyla$
7.COMBINE 5 AND 6
Cuando fue posible se revisaron los títulos y los resúmenes para seleccionar los estudios controlados relevantes que analizaron la seguridad y la eficacia del uso de estos agentes en la cirugía abdominal no ginecológica.
Estrategia B:
Se utilizaron individualmente las siguientes palabras de texto para identificar los estudios que presentaban resultados del uso específico de los productos respectivos
1."SEPRAFILM"
2."SEPRACOAT"
3."INTERCEED"
4."ADEPT"
5."ICODEXTRIN"
6."GORETEX"
7. "SURGIWRAP"
8. "DEXTRAN"
9. "HYSCON"
10. "CARBOXYMETHYLCELLULOSE"
11. " HYALURONAN"
12. " HYALURONIC ACID"
13. " POLYTETRAFLUOROETHYLENE"
14. " OXIDISED REGENERATED CELLULOSE"
15. " PHOSPHATIDYLCHOLINE"
16.COMBINE 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15.
17.Adhesi$
18.COMBINE 16 AND 17
La búsqueda se limitó a estudios en seres humanos
Cuando fue posible, se revisaron los títulos y los resúmenes para seleccionar los estudios controlados relevantes que analizaron la seguridad y la eficacia del uso de estos agentes en la cirugía abdominal no ginecológica.
Estrategia C:
1.Adhes$ LIMIT to human studies
2.Intestinal obstruction OR Bowel obstruction
3.COMBINE 1 and 2
4.Complications
5.COMBINE 1 and 4
6 COMBINE 3 OR 5, avoid duplicates
7.Prevent$ OR Prophyl$
8.COMBINE 6 AND 7.
Cuando fue posible, se revisaron los títulos y los resúmenes para seleccionar los estudios controlados relevantes que analizaron la seguridad y la eficacia del uso de estos agentes en la cirugía abdominal no ginecológica.
Se revisaron las listas de referencias del texto completo de los artículos recuperados en busca de estudios adicionales pertinentes.
De ser necesario, se estableció contacto con los fabricantes de los agentes de profilaxis mencionados anteriormente para adquirir información sobre cualquier ensayo publicado conocido por ellos que pudiera ser de relevancia.
También se revisó la base de datos Health Technology Assessment (HTA) en busca de publicaciones relevantes.
Obtención y análisis de los datos
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Dos revisores (SK y PFW) realizaron una búsqueda metódica de las bases de datos médicas bibliográficas electrónicas y en otras fuentes, como se esboza en la estrategia de búsqueda. Los ensayos se consideraron para su inclusión en la revisión si cumplían los criterios de inclusión siguientes:
1. Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios prospectivos en seres humanos.
2. El procedimiento realizado fue una cirugía intraperitoneal no ginecológica abierta o laparoscópica.
3. El ensayo comparó un agente versus ningún tratamiento o un placebo apropiado o versus otro agente de profilaxis.
4. El ensayo analizó la seguridad o la eficacia de los agentes de profilaxis intraperitoneal.
Después de la revisión inicial del título y el resumen, se recuperó el texto completo del artículo de los estudios en las siguiente situaciones:
1. El estudio cumple los criterios según la revisión inicial del resumen y el título
2. El estudio puede cumplir potencialmente los criterios, pero no hay información suficiente en el resumen solo para justificar la inclusión.
3. El resumen no está disponible, pero el título indica que es posible que el estudio satisfaga los criterios.
Luego dos revisores revisaron de forma independiente el texto completo del artículo para confirmar que se justificaba la inclusión del estudio. En el procedimiento de selección, se utilizó un diagrama de flujo estructurado específicamente diseñado, con un conjunto de listas de verificación incorporado.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD:
La evaluación de la calidad se realizó mediante un sistema basado en componentes que incorporó aspectos de la validez interna que se esbozan a continuación. No se utilizaron sistemas de calificación compuesta para la evaluación de la calidad. Se seleccionaron los dominios considerados dirigidos a la evaluación de la calidad para detectar cualquier posibilidad de sesgo de selección, sesgo de detección y sesgo de desgaste. Los estudios se revisaron cuidadosamente para obtener los detalles con respecto a los siguientes componentes de la calidad:
1. Asignación al azar:
Buena calidad: asignación al azar verdadera (secuencias de números aleatorios generados por computadora, secuencias de tablas de números aleatorios validadas, lanzamiento de una moneda al aire, lanzamiento de dados, tarjetas barajadas o métodos similares)
Calidad deficiente: asignación cuasialeatoria (basada en la fecha de nacimiento, historia clínica, fecha de ingreso, secuencia alterna o métodos similares).
2.Ocultación de la asignación:
Buena calidad: sobres oscuros cerrados y secuencialmente numerados; asignación al azar centralizada revelada al telefonear antes de la asignación o métodos similares.
Calidad deficiente: sobres no cerrados o no oscuros, calendario de asignación abierta, todos los procedimientos basados en una asignación cuasialeatoria.
3.Cegamiento:
Buena calidad: el evaluador de resultado o el observador cegado a la intervención que recibió el paciente.
Calidad deficiente: el evaluador de resultado no cegado; sólo el paciente o el cirujano que realizó la intervención está cegado; no se utilizó cegamiento.
4.Tratamiento del desgaste:
Buena calidad: los análisis fueron por intención de tratar (intention to treat analysis); se informaron los pacientes perdidos durante el seguimiento, los abandonos, las violaciones del protocolo y se analizaron las causas; proporción del desgaste de pacientes <> 15% del total reclutado.
A los estudios se les asignó una calificación general de la siguiente manera: A (se cumplieron todos los criterios para una buena calidad, bajo riesgo de sesgo; se clasifica como un estudio de buena calidad), B (se cumplieron sólo parcialmente uno o más criterios de buena calidad, riesgo moderado de sesgo; se clasifica como un estudio de calidad intermedia), C (no se cumplieron uno o más criterios de buena calidad, alto riesgo de sesgo; se clasifica como un estudio de calidad deficiente).
Sin embargo, la calificación no se utilizó para ponderar los resultados generales en el metanálisis.
RECOPILACIÓN DE DATOS:
La extracción de los datos de los estudios se estandarizó mediante formularios especialmente diseñados y un segundo revisor la verificó por duplicado de forma independiente. No fue posible cegar a los revisores a la fuente de los artículos (autores, institución, revista, financiamiento). Se obtuvieron los datos con respecto a las características siguientes:
Métodos:
- Ámbito: Localización geográfica; centro único o multicéntrico
- Tipo de asignación al azar: verdadera, cuasi.
- Método de asignación al azar: Generación de la secuencia; ocultación de la asignación.
- Grado del cegamiento: Paciente; cirujano que realizó la intervención; observador; sin cegamiento; incierto; no señalado.
- Cálculo del poder estadístico: No aplicable; no especificado incierto; proporcionado; si se proporcionó, entonces declaración del poder estadístico.
- Tamaño del estudio: Total de pacientes reclutados; total incluido en el análisis; si el tamaño fue apropiado para la declaración a priori del tamaño del estudio.
- Métodos empleados para tratar el desgaste y los datos faltantes
- Tipo de evaluación de las adherencias: laparoscopia de reevaluación; laparotomía de reevaluación.
- Momento de evaluación de las adherencias con relación a la cirugía índice.
- Duración del estudio.
- Duración del seguimiento.
Participantes:
- distribución por edad y sexo
- Tipo de patología abdominal fundamental (peritonitis o no; benigna o maligna; patología intestinal inflamatoria o no inflamatoria; mixta, incierta; no especificada).
Intervención:
-Ámbito: tipo de cirugía: laparoscópica o abierta; emergencia o electiva; mixta.
-Agente/s utilizado/s y comparador: agente versus ninguno; agente Vs placebo; agente Vs agente.
-Dosis o tamaño del agente utilizado.
-Área de aplicación: cavidad peritoneal general; todos los sitios quirúrgicos; áreas brutas o defectos peritoneales identificados; alrededor de la anastomosis; bajo la cicatriz laparotómica; incierta; no señalada.
Medidas de resultados y resultados:
1. Incidencia de adherencias
2. Distribución/extensión de las adherencias.
3. Gravedad/tipo de adherencias
4. Incidencia de morbilidad atribuible a las adherencias o a la intervención.
5. Incidencia de mortalidad atribuible a las adherencias o a la intervención.
6. Incidencia de reingresos
7. Incidencia de obstrucción intestinal clínica.
8. Incidencia de intervención quirúrgica atribuible a las adherencias.
9. Puntuaciones de calidad de vida
ANÁLISIS DE LOS DATOS Y SÍNTESIS:
Para el análisis y la síntesis de los datos, se utilizó el paquete estadístico MetaView de RevMan 4.2.6, proporcionado por la Colaboración Cochrane. Para los datos dicotómicos como presencia o ausencia de adherencias, incidencia de la morbilidad y mortalidad atribuibles a las adherencias, incidencia de obstrucción intestinal e incidencia de reingresos, la repercusión de la intervención se expresa como odds ratio con intervalos de confianza del 95%. Para los datos continuos como extensión de las adherencias medidas como área absoluta (milímetros cuadrados o centímetros cuadrados) o como proporción o porcentaje del área de la herida, el tamaño del efecto se calculó al computar la diferencia de medias ponderada con intervalos de confianza del 95%.
Se realizaron tablas de comparación para los siguientes resultados:
1. Incidencia de adherencias
2. Extensión de las adherencias
3. Incidencia de efectos adversos (generales y específicos)
4. Incidencia de mortalidad
5. Incidencia de obstrucción intestinal (general y los que necesitan cirugía)
Se realizó un metanálisis cuando fue apropiado. Hubo muy pocos estudios (siete) que cumplieran los criterios de inclusión para explorar la posibilidad de sesgo de publicación mediante un gráfico en embudo (funnel plot) del tamaño de muestra graficado contra el odds ratio del resultado primario. La heterogeneidad estadística se probó mediante la inspección del diagrama de bosque (forest plot) y la computación de la estadística de ji cuadrado para la heterogeneidad con la probabilidad de un error tipo I fijado al 10% (valor de p < 0,1 considerado significativo). Cuando el metanálisis fue apropiado, el mismo se realizó bajo la suposición de un modelo de efectos aleatorios (método de Dersimonian y Laird).
