EVALUACION COMO HERRAMIENTA DE GERENCIA SOCIAL

CONVIRTIENDO EL "MONSTRUO" EN ALIADO

1. PRECISIÓN CONCEPTUAL

1.1. CONCEPTO DE EVALUACIÓN:
Es un proceso integrado y continuo que mide y analiza el cumplimiento de un seguimiento sistemático de acciones, del logro de resultados y de las relaciones entre los dos.

1.2. EVALUACIÓN DE PROCESOS O MONITOREO:
Es el seguimiento sistemático de la ejecución de las actividades, la entrega de productos y el uso de recursos, programados para cumplir con determinado objetivo, a fin de obtener a tiempo información sobre las limitaciones, ventajas o falencias de la gestión de la iniciativa social evaluada.

1.3. EVALUACIÓN DE RESULTADOS:
Análisis riguroso y retrospectivo del valor de la gestión, sus productos e impactos en el ámbito social, a fin de obtener información para la toma de decisiones en situaciones futuras.

1.4. CARACTERÍSTICAS DEL MONITOREO Y EVALUACIÓN EN LOS PROGRAMAS SOCIALES:

• La evaluación puede ser externa o interna a la gerencia, ya que no requiere de complejos sistemas de información o exhaustivas investigaciones de “expertos en evaluación”.
• La evaluación no es un fin en sí mismo; es más bien un instrumento que genera información útil para la toma de decisiones.
• La evaluación forma parte del proceso integral de gestión, por lo tanto se inicia en el momento mismo en que se identifica el problema que una iniciativa pretende enfrentar.
• Una de las finalidades de la evaluación será obtener información útil que permita ajustar el diseño o gestión de la iniciativa de modo tal que ésta GENERE EL VALOR SOCIAL QUE LA SOCIEDAD ESPERA DE DICHA INICIATIVA.
  
  

1.5. COMENTARIO RESPECTO DE LAS DIFERENCIAS ENTRE EL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS:
Una de las principales diferencias que he hallado es acerca de las limitaciones con que cada proceso se topa. En el caso del monitoreo, hallamos que la evaluación no puede escapar del marco del plan de trabajo. Tal plan es considerado como el camino correcto para lograr el objetivo social que motivó la iniciativa. Podríamos decir que, de alguna manera, el monitoreo es “ciego” ante el impacto social de la iniciativa social que se está evaluando. En cambio la evaluación de resultados nos permite tener una “visión más amplia”, pues toma el plan de trabajo como una hipótesis y no considera que necesariamente sea el camino correcto para cumplir con el objetivo.


2. FACTORES QUE LIMITAN LA ACCIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES

2.1. PARADIGMAS GERENCIALES:
El paradigma tradicional de la gerencia social se basa en el enfoque de actividades: la gerencia se concibe como el conjunto de actividades predefinidas en un plan de trabajo cuyo fin máximo es la entrega de un bien o servicio. Las actividades se vuelven fines en sí mismos, lo que origina una desconexión entre la gestión de la iniciativa y el cumplimiento de los objetivos sociales que motivaron esa iniciativa. La población objetivo queda así olvidada y la gestión se limita a actividades que son fácilmente controlables por el equipo gestor.
Este estilo gerencial sólo requiere de monitoreo. No hay interés natural en realizar ni encargar una evaluación de resultados debido a que la eficiencia de la gestión se mide sólo por el cumplimiento del plan de trabajo, sin importar su impacto a nivel social.
Inclusive los objetivos sociales que motivaron la iniciativa son vistos por el equipo gestor como “oscuro” o difícil de definir debido a su complejidad (por ejemplo: acabar con la “exclusión”). A mi parecer, este tipo de gerencia social es el que predomina en la actualidad en nuestro país tanto en la administración pública como en la administración privada, ya que es el que más se adecua al modelo económico actual. Centrarse en el cumplimiento de actividades permite a los gestores de iniciativas sociales defenderse de una evaluación de resultados que no es afín a sus intereses.

2.2. APLICACIÓN DEL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN:
La evaluación tradicional de los procesos gerenciales ha sido realizada normalmente por terceros, debido a que no hay incentivos naturales por parte del equipo gestor para realizarla. Además, esta evaluación suele ser realizada de manera ex post, con lo que los resultados de ella no sirven para realizar diseños o reajustes de la gestión, y será utilizada en futuras políticas si es que se logran difundir sus resultados. Esta aparente inutilidad de la evaluación hace que los gerentes la vean como una fiscalización, una auditoría, en suma como un control externo a la gestión y no como un aliado.
Si de alguna manera se piensa cambiar esta imagen de la evaluación, creo que los gerentes deben entender que la iniciativa social que ellos emprenden tiene por finalidad mejorar un aspecto de la vida de la población objetivo y que la evaluación es un instrumento que les sirve para verificar si tal objetivo ha sido cumplido o no.

2.3. NATURALEZA DE LAS INICIATIVAS SOCIALES:
Toda iniciativa social presenta las siguientes características:

• Es un “tecnología blanda”: lo que quiere decir que una determinada combinación de insumos y actividades no ha de conducir necesariamente al logro de los objetivos trazados, ya que toda iniciativa en el ámbito social se halla influenciada por las condiciones del entorno (geográficas, económicas, culturales, etc.)
• La atribución de los logros a la gestión de la iniciativa es particularmente difícil: todo programa o propuesta social es, en última instancia, una hipótesis de relaciones causales. Las variables asociadas con los resultados de nuestra iniciativa pueden ser afectadas por diversas iniciativas o dinámicas en cualquier momento. La certeza de que las acciones que hemos llevado a cabo son la causa de los resultados hallados es muy difícil de establecer.
• Estas características han contribuido a construir una “mística de complejidad” alrededor de la evaluación, que contribuye a su vez a una resistencia hacia ella por parte de los gestores sociales.
  
  
  

3. DESAFÍOS PARA EL MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES

3.1. Primer desafío: la especificación de un marco conceptual de la política, programa o proyecto que se propone monitorear y evaluar, para indicar claramente los resultados esperados y explicitar las relaciones causales supuestas.

3.1.1 ¿QUÉ ES EL MARCO CONCEPTUAL?
Un marco conceptual es la especificación de las relaciones esperadas entre un conjunto de conceptos, los cuales se refieren a los objetivos de una iniciativa y a la forma cómo proponemos lograr tales objetivos. Todo marco conceptual se construye a partir de la especificación de una TRANSFORMACIÓN DESEADA, que viene a ser la determinación de qué aspecto de la vida de nuestra población objetivo queremos que cambie. Tal transformación deseada se constituye en el OBJETIVO FINAL de nuestra iniciativa. Este concepto es equivalente a lo que Cohen y Franco llaman IMPACTOS, toda vez que ambos deben ser susceptibles de ser atribuidos al desempeño de la iniciativa. Además, Cohen y Franco proponen el término EFECTOS para denominar a todos aquellos acontecimientos afectados por la iniciativa, pero que no necesariamente esperábamos que fueran influidos por ella; esto debido a la naturaleza misma de las iniciativas sociales.
Para lograr el objetivo final se plantean OBJETIVOS INTERMEDIOS. Estos se refieren a ala participación de la población en una determinada actividad o al consumo por parte de ella de un determinado bien o servicio. Asimismo, para lograr los objetivos intermedios vamos a tener que hacer ciertas inversiones y elaborar estrategias, las mismas que van a constituir los OBJETIVOS OPERATIVOS de nuestra iniciativa. Y , por último, para lograr estos objetivos operativos vamos a requerir del cumplimiento de ciertas TAREAS y ACTIVIDADES y del uso de ciertos RECURSOS e INSUMOS que van a generar COSTOS. Siguiendo la terminología de Cohen y Franco, podemos incluir dentro del concepto PRODUCTOS a los bienes y servicios que la población ha de consumir en pos del logro de los objetivos intermedios. Y llamaremos PROCESOS a toda acción o tarea realizada para el logro de nuestros objetivos. Cohen y Franco no planten términos para designar a los objetivos operativos (inversiones y estrategias) ni para designar insumos, recursos o costos. En ese sentido, su terminología adolece de vacíos conceptuales, pues no permite designar elementos que son parte real del desempeño de la iniciativa.


3.2. Segundo desafío: la superación de la brecha – tanto real como percibida – entre lo “cualitativo” y lo “cuantitativo” en la especificación de objetivos y la evaluación.

3.2.1 ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA NATURALEZA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA DE LOS PROCESOS SOCIALES?

Tres argumentos suelen ser citados para explicar la brecha entre “lo cualitativo” y “lo cuantitativo”:

a. Los fenómenos afectados por las iniciativas sociales son de naturaleza cualitativa y, por ende, no se prestan al análisis o evaluación cuantitativa.
Generalmente, bajo la etiqueta de “naturaleza cualitativa” lo que queremos decir es que los fenómenos sociales son de naturaleza compleja o multidimensional, y que, por ende, no se prestan a la cuantificación. Pero sucede que muchas veces, bajo esa misma etiqueta, lo que se quiere encubrir es la ambigüedad de los objetivos planteados, objetivos que no han sido bien especificados en un marco conceptual. En realidad, todos los fenómenos sociales tienen tanto de cualitativo como de cuantitativo y lo más recomendable es que se profundice en ambas dimensiones a fin de obtener un buen análisis y una mejor evaluación.

b. Los métodos cualitativos de recolección de datos son más idóneos para la exploración de las iniciativas sociales.
Si bien los métodos cualitativos y cuantitativos son distintos, esto no significa que exista una brecha entre lo cualitativo y lo cuantitativo. Precisamente, saber que son diferentes nos permite buscar complementariedades entre ambos métodos. Hay que comprender que si bien ambos métodos son diferentes, esto no quiere decir que sean incompatibles.

c. El enfoque del análisis cuantitativo se basa en una forma de entender y explorar el mundo profundamente diferente de la forma que el método cualitativo lo entiende y lo explora. Por tanto, están irremediablemente separados.
El enfoque cuantitativo se asocia con el paradigma positivista, mientras que el enfoque cualitativo se asocia con el paradigma fenomenológico. No obstante las diferencias epistemológicas que las sustentan, es posible hacer una investigación combinando métodos de ambas escuelas. Así lo demuestran, por un lado, los estudios de Reichardt y Cook cuando concluyen que adherirse a uno de los dos paradigmas filosóficos no implica adherirse a su método. Por otro lado, la “tesis de compatibilidad” de Kenneth Howe confirma que una investigación es improcedente si no están presentes en ella tanto elementos cuantitativos como cualitativos.
Por tanto, aunque este tercer argumento da a conocer las diferencias más marcadas entre ambos tipos de análisis, ello no significa que no podamos hacer una práctica investigativa cada vez más enriquecida y rigurosa mediante la combinación de elementos de ambos métodos.

3.3. Tercer desafío: la identificación y concertación de indicadores e informaciones relevantes, tomando en cuenta el marco conceptual y las diversas perspectivas e intereses asociados con los resultados y las relaciones causales esperados.

3.3.1. ¿QUÉ SON LOS INDICADORES?
En el proceso de evaluación y monitoreo se sintetiza información relevante sobre el desempeño de la iniciativa. La expresión que permite realizar esta síntesis es llamada INDICADOR. Un indicador tiene que reflejar entonces un análisis y una síntesis de datos tanto cualitativos como cuantitativos relevantes para nuestro propósito, toda vez que hemos aceptado que los fenómenos afectados por las iniciativas sociales poseen dimensiones cuantitativas y cualitativas a la vez. Además, todo indicador debe ser construido pensando en que debe servir para un mejor entendimiento de la iniciativa evaluada y para que sea útil en el contexto del diálogo de políticas. En este sentido, se dice que un buen indicador posee las siguientes características:
Ø Es preciso, porque es claramente entendible.
Ø Es sensible, porque es afectado por la iniciativa que se está evaluando.
Ø Es relevante y apropiado para los usuarios de la información, porque refleja fenómenos que se buscan entender y porque los usuarios de la información confían en la información que el indicador proporciona.
Ø Es práctico, porque el costo de recopilar los datos que el indicador va a sintetizar debe ser razonable.


3.4. Cuarto desafío: la definición y manejo efectivo de flujos de la información generada por el proceso evaluativo y la introducción de estrategias e incentivos que promueven el uso de dicha información.

3.4.1. CULTURA GERENCIAL
Aquí tenemos cuatro características de una cultura gerencial que contribuyen a optimizar el uso de la información evaluativa:

1. Una cultura gerencial que permita la equivocación y el ajuste: la gerencia orientada hacia objetivos sociales daría lugar a la innovación y consideraría a la evaluación como un herramienta que permite realizar ajustes durante la ejecución de la iniciativa, a fin de hallar el camino idóneo para el logro de los objetivos trazados.

2. Un contexto gerencial en el que los reciben la información tengan la autoridad suficiente dentro de la organización para utilizarla y hacer la modificaciones del caso, siempre en función de los objetivos deseados.

3. Un contexto en que los incentivos gerenciales y organizacionales favorezcan la utilización de la información: Los incentivos pueden ser de varios tipos: premios en forma de pago, reconocimientos o en forma de los criterios que se utilizarán en las evaluaciones de desempeño. Tales incentivos marcarían valores meta en función de los datos o informaciones generados por el proceso evaluativo y harían que los gerentes se concentren en lo que realmente importa: el cumplimiento de los objetivos especificados en el marco conceptual del proceso evaluativo.

4. Un contexto gerencial en el que existan mecanismos de ajuste: sólo será posible emplear la información generada por la evaluación si el equipo gestor posee la capacidad suficiente de elaborar mecanismos de ajuste, es decir, el equipo gestor deberá poseer mecanismos para la reasignación de recursos, para la redefinición de estrategias o para la modificación de las características del bien o servicio ofrecido.


3.4.2. MEDIDAS QUE PROPONE LA AUTORA PARA PROMOVER EL USO DE LA INFORMACIÓN EVALUATIVA:

a. Definición de valores objetivo y valores de referencia: cuando no hay experiencia en trabajar con un dato o indicador específico se pueden emplear referencias las cuales pueden ser estándares especificados por algún referente técnico o por experiencias previas.

b. Vinculación de los indicadores o informaciones con los procesos decisorios: a medida que los datos e indicadores sean empleados en los procesos decisorios, adquirirán relevancia inmediata en la toma de decisiones. Asimismo, debido al monitoreo de las actividades, se prestará atención a algunas de ellas para su reajuste, lo cual estimulará la labor gerencial.

c. Especificación de “puntos de decisión”: consiste en establecer una condición para el cumplimiento de cierto objetivo, lo cual puede ser fijado en plazos de tiempo o en base a valores objetivo de ciertos indicadores.

d. Definición de pactos, contratos de gestión o desempeño: El pacto o contrato de gestión o de desempeño puede comprometer a los gerentes o al equipo gestor en el logro de determinadas metas, medidas por datos incluidos en los procesos evaluativos.

e. Reconocimiento, incentivos para el cumplimiento de objetivos: se trata de definir reconocimientos o incentivos vinculados con datos o indicadores incorporados en los procesos evaluativos.

f. Desincentivos en caso de no cumplir: así como se debe incentivar el cumplimiento, también se puede sancionar el incumplimiento. Explicitar las consecuencias del incumplimiento puede hacer que el equipo gestor guíe sus esfuerzos a cumplir sistemáticamente sus funciones.

Dr. C. Manrique.

Daniel Alcides Carrión

Mártir de la MEDICINA PERUANA nació el 13 de agosto de 1857 en la ciudad de Cerro de Pasco (Perú), fue hijo de:

• Don Baltazar Carrión, de nacionalidad ecuatoriana, graduado de abogado y de médico en la Universidad de Guayaquil.
• Doña Dolores García Navarro, Peruana, oriunda de Quillacocha, Cerro de Pasco.

Sus estudios primarios los realizó en Cerro de Pasco su ciudad natal. Fue trasladado a Lima cursando sus estudios secundarios en el Colegio de Nuestra Señora de Guadalupe. Daniel Alcides inicia sus estudios de Medicina en la Facultad de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Sintió gran inquietud por conocer aquellas enfermedades características de la época y que se presentaban en los valles centrales del Perú afectando a los trabajadores foráneos especialmente a los que construian el ferrocarril central.

Una de estas enfermedades era conocida con el nombre de “Fiebre de la Oroya”, que se caracterizaba por fiebre y anemia progresiva. Esta enfermedad tenía una mortalidad altísima a pesar de los mejores tratamientos de aquella época.
Otra de las enfermedades era la llamaba “Verruga peruana”, la cual tenía similar distribución geográfica, pero de evolución totalmente diferentes ya que era sumamente benigna; con aparición de nódulos cutáneos y escasos síntomas generales.
Hasta entonces se consideraba que ambos cuadros tenían diferente etiología.
Pero para este médico peruano la idea de que estas dos enfermedades eran una sola en su evolución lo perseguía y es así que por su espíritu de investigación, no vaciló en inocularse sangre macerada de una tumoración Verrucosa de la paciente Carmen Paredes, internado en la Sala de las Mercedes del Hospital Dos de Mayo de Lima. Así que el 27 de agosto de 1885 solicitó voluntariamente al Doctor Evaristo M. Chávez que le hiciera la inoculación. Siendo testigos de la misma Julián Arce y José Sebastián Rodríguez.
A los veintiún días sintió los primeros síntomas de la Fiebre de la Oroya, que continuó con su evolución característica, ante la angustia de sus compañeros, profesores y amigos.
Carrión describió personalmente toda la evolución sintomatológica en su historia clínica hasta el 26 de septiembre, en que agobiado por la fiebre y por la anemia, entró en delirio. Pero sus compañeros continuaron con el trascendente documento clínico a su solicitud que en forma heroica había iniciado Daniel A. Carrión.
Su muerte se produjo el 5 de octubre de 1885, fecha que todos los años es recordada como el:

“DÍA DE LA MEDICINA PERUANA”.

El Gobierno Peruano promulga la Ley Nº 25342. que declara a Daniel Alcides Carrión García

“Héroe Nacional” el 7 de Octubre de 1991.

William Thomas Green Morton

El inicio de la Cirugía con anestesia general utilizando ÉTER INHALADO se realiza por primera vez en el Hospital General de Boston - Massachussets el 16 de Octubre de 1846 por WILLIAM THOMAS GREEN MORTON. El cirujano fue el Dr. JOHN COLLINS WARREN jefe de cirugía del mismo hospital y el paciente fue el Sr. GILBERT ABBOTT a quien se le extirpo un quiste cervical. Estaban presentes los colegas Hayward, Gould, Towsend, Henry J. Bigelow, Pierson, Salem y Parkmann entre otros, además Mason hijo de Warren.

El Dr. William Thomas Green Morton era un dentista de Boston en aquella época y había utilizado múltiples preparaciones a base de opio con la finalidad de calmar el dolor en el tratamiento de sus pacientes, pero no encontró resultados positivos en ninguno de dichos tratamientos.

Morton acucioso por calmar el dolor de alguna manera científica, acude donde el médico Dr. Charles Thomas Jackson el cual poseía un laboratorio de química. El Dr. Jackson le proporciona un frasco gotero que contenia éter sulfúrico y que se utilizaba en esos días para tratamientos del asma, pero cuando se pulverizaba en la piel dejaba esa zona insensible por unos momentos. Morton pensó utilizarlo por vía respiratoria pero no encontró bibliografía sobre el caso y sobretodo que le diera seguridad en su uso, así que en su casa de campo comenzó a experimentar con diversos animales inclusive con el perro de la casa, pero ante el asombro de su esposa, quien trato de evitar algún daño en el animal, vuelca un frasco de éter al piso, por lo que Morton trata de absorberlo con un pañuelo que es llevado delante de su nariz y al ser inhalado lo hace perder completamente el conocimiento por varios minutos. Al despertar vio a su mujer delante de él, quien no salía de su asombro, expresándole sus ideas de experimentar los efectos del éter en otras personas. El 30 de Septiembre de 1846, Morton aplica éter en la nariz de Eben Frost al que le extrae un diente sin ninguna molestia ni efectos desagradables durante la operación.

La Medical Society protesta acusando a Morton de “avaricia” por solicitar la patente a su descubrimiento y no permitir que se usara en una paciente que iba a ser amputada, a las finales Morton accedió y reveló que la sustancia utilizada era éter sulfúrico puro rectificado.
Un Dr. Jackson de gran prestigio en esa época y con muchos amigos en Europa aprovechando el momento preciso reclamo para sí la paternidad del invento, desprestigiando a Morton hasta impedir que el Congreso de los EEUU le otorgara una pensión vitalicia.
El 15 de Julio de 1868 fallece a los 49 años de edad.

William Thomas Green Morton

Nota de Redacción: Sea este un pequeño homenaje por siempre a tan excelente profesional quien colaboro indirectamente en la evolución de la cirugia tal y como la conocemos en la actualidad. Su nombre esta perennizado en la Historia de la Medicina Mundial.

Hospital San Juan de Dios - Callao

De un tiempo a esta parte hemos visto como las noticias a nivel nacional e internacional sobre el contagio al transfundir sangre contaminada con VIH en "periodo ventana" a determinados pacientes, ha afectado ostensiblemente la afluencia de pacientes al Hospital San Juan de Dios del Callao, en estos momentos las camas de hospitalización estan casi vacias, y en los consultorios externos los médicos han visto disminuir en más del 50 % sus consultas habituales y hasta la Emergencia casi no recibe pacientes. En realidad este es otro nuevo capitulo negro en la historia de este hospital como consecuencia de la gestión administrativa anterior.

“La historia de los hospitales a nivel mundial se extiende a través de los siglos". El médico historiador Henry E. Sigerist en su obra clásica On the Sociology of Medicine, repasa una fascinante historia sobre hospitales y medicina, anotando que hay factores que van a determinar la evolución de los hospitales:

• La Sociedad.
• La Medicina.
• La Administración Hospitalaria.

“Según este autor, hay tres periodos identificables en la evolución del hospital occidental: el primero comienza en la Edad Media temprana, aunque sí existieron hospitales con anterioridad. En efecto, los ejércitos romanos tuvieron hospitales militares bien diseñados, y también los grandes terratenientes romanos mantuvieron administrativamente hospitalitos para atender a los esclavos enfermos o heridos, puesto que perder un esclavo significaba perder riqueza.

Sin embargo, fue en la Edad Media cuando se constituyeron instituciones asistenciales como resultado de la actitud humanitaria y Cristiana frente al enfermo. Pero no eran verdaderos hospitales en el sentido del moderno hospital occidental, sino una especie de albergues para los pobres, los peregrinos y los itinerantes, usualmente ubicados administrativamente por fuera del recinto de las ciudades.

El segundo periodo en la historia de los hospitales se inicia en el siglo XIII como resultado del crecimiento de las ciudades que vinieron a tener tanta riqueza como para sostener ejércitos para su propia defensa e independencia política. A partir de entonces se presentó el fenómeno del crecimiento del número de hospitales en el mundo occidental, algunos fundados por la Iglesia y otros por las autoridades civiles.

Se dice que el modelo fue el Hospital del Santo Spirito en Roma, construido por orden del papa Inocencio III. En Francia se construyeron los Hôtel-Dieu, generalmente en la vecindad de las catedrales. Pero aún conservaban la característica de ser más bien albergues o asilos para los enfermos indigentes o para los ancianos desamparados, que verdaderos hospitales en el sentido moderno del término.

En el Renacimiento se observa ya una tendencia hacia mejorar la calidad de la atención médica de los hospitales, que todavía mantenían muy deficientes estándares de limpieza e higiene. Según Sigerist, a mediados del siglo XIX se inicia un nuevo periodo en la historia de los hospitales.

En tanto que en el pasado la influencia fue fundamentalmente social, ahora el progreso de la medicina se convierte en el factor que determina el cambio en el tipo de hospital. La anestesia y la asepsia y la antisepsia abrieron nuevos y amplios horizontes a la cirugía, y los pacientes sometidos a operaciones mayores ya no podían ser adecuadamente recuperados en sus hogares. Los métodos de diagnósticos, cada vez más complejos, requirieron noveles equipos que sólo podía albergar el hospital. Las especialidades plantearon nuevas demandas y el ascenso de la gineco obstetricia trajo mejoras al hospital.

El Hospital de San Juan de Dios del Callao, sede principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, desde 1960 paso a ser uno de los más importantes centros hospitalarios en Lima y Callao ya que estaba al servicio de la gente mas necesitada y de escasos recursos económicos. Este hospital paso a ser una entidad tan especial que en sus estructuras reina la vocación de servicio centrada siempre en el paciente, lo que se ha venido cumpliendo con una disciplina estricta de procesos ordenados de carácter multidisciplinario, y en el marco de una severa ética y deontología. La meta de nuestro Hospital es y ha sido la excelencia profesional, con un sentido de altruismo y humanitarismo. En este Hospital se crea conocimiento y se enseñan los valores supremos de la medicina a internos y residentes de medicina de diferentes especialidades. Lo consideramos como un bien comunitario, como una corporación de servicio público hasta antes de este lamentable suceso. En realidad esta es nuestro segundo hogar donde trabajamos con dedicación, sacrificio y altruismo

Para muchos médicos, enfermeras y trabajadores de salud que laboramos en este hospital ha sido bastante doloroso, inaceptable e incomprensible ver como se ha venido desmoronando la tradición forjada por los médicos y trabajdores que nos antecedieron, los que trabajaron denodadamente para que nuestro centro laboral tenga el prestigio que enarbolaba hasta antes de la pésima gestión de don Victor Sanchez Acevedo ex director de este Hospital. Es asi que como efecto de una cascada o alud consecuencia de no previsión de compras de insumos químicos, reactivos para laboratorio, etc. etc. se presentaron todos estos acontecimientos que hoy son materia de una lamentable investigación.

DIVERSIDAD DE CREENCIAS Y VALORES: REACCIONES

LA TOLERANCIA:

• Es el respeto con igualdad y sin distinción de ningún tipo.
• Es aceptarse unos a otros, debemos aceptarnos a nosotros mismos y luego aceptar y respetar a todos los demás.
• Es aceptar a los demás como son, sin peros y sin reparos.
• Es la primera de las virtudes de la cultura política moderna como un principio normativo de las instituciones respetuosas de las diferencias existentes en religión, cultura y ética.
• Aparece en edad media durante la crisis del proyecto teológico político de la cristiandad y el régimen político y el que lo garantiza es la democracia liberal.
• Proviene del latín tollere “soportar “ dentro del individuo o comunidad
  Aparece como reacción y trata de coexistir con quienes tienen diferencias de creencias y valores a pesar de considerarlos erróneos para nosotros.

Los autores del siglo XVII y XVIII como Locke y Voltairé teniendo la convicción de tolerancia los llevo a defender la libertad religiosa y condenar las persecuciones políticas por razón de doctrina.

En la practica en el Oriente y Occidente:

• Se reprime usando la fuerza como recurso, "la violencia es benéfica para la sociedad".
• Y victima, si lo que está en juego, es la "salvación de las almas" o "dicha futura de las mayorías", entonces guerra mas muerte resulta un costo justificado que se tiene que pagar, como ejemplo las guerras en la religión en Europa Renacentista y Barroco.

Acerca de la interpretación correcta de los mensajes de Jesús de Nazaret en los poetas y pensadores griegos y latinos, igualmente Spinoza en su tratado teológico - político, sorprendido como hombres que profesan la religión cristiana de paz y amor combatieran con violencia.

A lo largo de las guerras de religión, los intolerantes estuvieron convencidos de poseer la Verdad (así, con mayúsculas) y de que todos aquellos que sostenían ideas distintas estaban equivocados y, por lo tanto, merecían ser eliminados como "enemigos y traidores" del statu quo. De este modo, la tolerancia se desarrolló después de la Reforma, en las luchas entre las diferentes partes de la cristiandad, y surgió como elemento indispensable de la vida civil de Occidente sólo después de la Ilustración y con la concepción individualista de la política y de los derechos del hombre y del ciudadano que con ella se desarrollaron. Esta tradición del pensamiento dio vida al predominio de la razón y del pensamiento laico, y con ellos a una nueva interpretación de la tolerancia basada en los diferentes aspectos de la vida civil

Igualmente Montesquieu. Como los Españoles no consideraron seres humanos a los nativos Indo americanos, para no calificar su acto de rapiña, como parte del fundamentalismo religioso. Que lleva a los pensadores liberales, separar los fueros de la esfera política de la Iglesia - Violencia religiosa y política dio origen al liberalismo.Un sistema de creencias Ideológicas - Políticas basado en el rechazo de esta clase de violencia por la distribución del poder, protección de libertades privadas y cívicas a través de catálogos de derechos humanos.

EL LIBERALISMO .- Nace de un consenso sobre la mala relación del mundo y la vida con la verdad, naturaleza y destino de las relaciones humanas, tiene su contraparte porque engendra opresión, daño y menosprecio social y no aspira a formar un consenso sobre la vida buena en la practica, valor, vinculo comunitario, fines mas bien propone a la sociedad en discutir, elegir y vivir libremente el bien y quienes no respetan este sistema político constitucional son excluidos de la sociedad liberal. La política de los tolerantes no tolera a los intolerantes. Liberalismo ofrece una lectura de la vida ética centrada en el lenguaje del mal no en lo privado sino considerando en la racionalidad pública y la acción cívica pluralista.

El liberalismo es una corriente de pensamiento (filosófico y económico) y de acción política que propugna limitar al máximo el poder coactivo del Estado sobre los seres humanos y la sociedad civil. Así, forman parte del ideario liberal la defensa de la economía de mercado (también denominada "sistema capitalista" o de "libre empresa"); la libertad de comercio (librecambismo) y, en general, la libre circulación de personas, capitales y bienes; el mantenimiento de un sistema monetario rígido que impida su manipulación inflacionaria por parte de los gobernantes; el establecimiento de un Estado de Derecho, en el que todos los seres humanos –incluyendo aquellos que en cada momento formen parte del Gobierno– estén sometidos al mismo marco mínimo de leyes entendidas en su sentido "material" (normas jurídicas, básicamente de derecho civil y penal, abstractas y de general e igual aplicación a todos); la limitación del poder del Gobierno al mínimo necesario para definir y defender adecuadamente el derecho a la vida y a la propiedad privada, a la posesión pacíficamente adquirida, y al cumplimiento de las promesas y contratos; la limitación y control del gasto público, el principio del presupuesto equilibrado y el mantenimiento de un nivel reducido de impuestos; el establecimiento de un sistema estricto de separación de poderes políticos (legislativo, ejecutivo y judicial) que evite cualquier atisbo de tiranía; el principio de autodeterminación, en virtud del cual cualquier grupo social ha de poder elegir libremente qué organización política desea formar o a qué Estado desea o no adscribirse; la utilización de procedimientos democráticos para elegir a los gobernantes, sin que la democracia se utilice, en ningún caso, como coartada para justificar la violación del Estado de Derecho ni la coacción a las minorías; y el establecimiento, en suma, de un orden mundial basado en la paz y en el libre comercio voluntario, entre todas las naciones de la tierra.

LA TOLERANCIA Y LA LIBERTAD DE CONCIENCIA

Como fenómeno de la practica de la política moderna que Michael Oakeshott describió la tensión entre“la política de la fe y la política del escepticismo.”

• La Política de la Fé: Tiene como objeto la verdad y el bien, en donde la ley e instituciones públicas deben dirigir la conducta humana en camino hacia la perfección.En donde el Estado es el órgano de control que regula las costumbres y el mejoramiento humano inspirados en el bien común y vida buena. Las desobediencias serán castigados como error o pecado.


• La Política del Escepticismo: Surge en respuesta a los postulados de la política de la fé. Se preocupa mas por el mejoramiento del sistema legal y de las instituciones que el mejoramiento de las personas , prefiere colaborar en el discernimiento público y espíritu crítico que en una educación y en los valores, dicen que existen diferentes formas de vivir la vida humana y lograr plenitud también el escéptico liberal separa el sentido de la vida de la racionalidad de las instituciones políticas, este no puede ser monopolizado por un grupo que por sangre, fuerza o elección adquiera el nombre de gobernante (tutores o interlocutores privilegiados ) y que los fines de la vida recaiga en los propios ciudadanos al poder y bienestar.
  

EL ESCEPTICISMO.- Introduce nueva forma de entender el dialogo y la acción política, dice que la discusión mas oposición no son medios para descubrir la verdad solo para mantener al gobierno y políticos dentro de los limites apropiados, evitando al no tener resistencia en únicos administradores del poder correspondiéndole al ciudadano el proceso de toma de decisiones y control político.
Oakesthot dice que ambas políticas son abstractas y extremos aparece desde el siglo XVI y en democracias precarias como la nuestra el caudillismo y un gobierno fuerte hace patente el esquema autoritario, desencanto de procedimientos democráticos y ausencia de escepticismo político, imperando el desencanto acusando la presencia de elementos provenientes de la política de la fe

TOLERANCIA COMO VIRTUD CIVICA

Es compatible con la indiferencia frente a otras creencias o valores. Convivencia, actuando frente a otro que trata ponerse en su lugar formando una comunicación intercultural interreligiosa entonces es necesario pasar de una tolerancia negativa (convivencia resignada)a una positiva de dialogo entre culturas en pie de igualdad.

• Tolerancia se convierte en catalizador de una cultura política más inclusiva y autocrítica con educación cívica y liberal centrada en la formación crítica del juicio y el cultivo de la autonomía publica y privada.
  
• Tolerancia permite que una sociedad cumpla con ciertas condiciones de estabilidad, pero no protege contra la violencia o discriminación. La sociedad tolerante puede convertirse en sociedad de huéspedes pero no en una sociedad de ciudadanos.
  
• Tolerancia como exclusiva, no admiten lo diferente, entran en silencio, no al dialogo.
  
• La Tolerancia nos previene de uno de los adversarios enconados de la democracia liberal. El fundamentalismo y este no puede revelarnos a su segundo enemigo la indiferencia (todo da igual) ya no es necesario establecer un dialogo crítico entre las culturas, los proyectos, credos (solo el simple hecho de ser diferente confiere valor), donde la investigación y el dialogo se pierde ( no hay comunicación).

INVESTIGACION HACIA UNA DISCIPLINA POLITICA

Toda actividad u obra humana tiene siempre un fin (mas acciones, mas fines).
Ejemplo: El fin de la medicina es la salud, el fín de la economía es la riqueza.
Todo arte, investigación, acción y libre elección tienden a un bien y para determinar cual es este bien y a cual de las ciencias o facultades pertenece, nos dirigimos a lo que es la política, es la que regula que ciencia es necesaria en las ciudades para aprender y constituir el bien del hombre y de la ciudad.
Estos bienes tienden a una inestabilidad a causa de los perjuicios. Como todo conocimiento y toda elección tienden a un bien nos cuestionamos:
¿Cuál es la meta de la política y cual es el bien supremo?

Tanto el vulgo como el culto dicen que es la felicidad, ellos discuten y no explican igual (obrar y vivir bien es igual que ser feliz)
Unos piensan que es lo tangible (placer, riqueza etc. ), otros piensan que es otra cosa.
Por ejemplo: Una misma persona piensa de acuerdo a las circunstancias, al estar enferma entonces la felicidad es la salud y si es pobre es la riqueza. Aparte de toda esa multitud de bienes existe un bien que los conduce a todos, tenemos:

• Para ser capaz de ser un competente discípulo de las cosas buenas y justas, de la política es menester que haya sido bien conducido por sus costumbres,un hombre así ya puede fácilmente adquirir los principios el que no posee estas cosas palabra de Hesiodo “El mejor de todos los hombres es el que por si mismo comprende todas las cosas, es bueno así mismo, el que hace caso al que bien le aconseja, pero el que no comprende por si mismo ni lo que escucha a otro retiene en su mente---es hombre inútil”.
  

MODOS DE VIDA
Los hombres parecen entender que el bien mas la felicidad parten de diferentes géneros de vida, así el vulgo con el placer.

Los principales modos de vida son tres:

1. Vida Voluptuosa.-Generalidad hombre vida de bestia Ejemplo: Puestos elevados comparten los gustos de Sandanapalo (placeres sensuales)
2. Vida Política.- Lo mejor de todo es que el bien son los honores tal es el fin de la vida política pero este es superficial porque radica en los que conceden los honores que en lo honrado.
3. Vida Contemplativa: Conquista de la humanidad contemporánea. Vida humana e integridad física.

Al examinar el bien universal habría que formular ideas con un orden de prioridad y posterioridad tomando en cuenta la cualidad, la sustancia y la relación del bien .y este predicado en común de varias cosas es realmente uno y conocer el bien será muy útil para alcanzar los bienes que se pueden adquirir y realizar.

El bien es distinto en cada actividad y en cada arte.
Ejemplo: Para la medicina es salud, para arquitectura es casa, para la estrategia es la victoria, y en todos estos casos la decisión es el fin.

Si hay varios bienes buscar el más perfecto de todos ellos.
Llamamos perfecto el que se elige por si mismo: como la felicidad y a causa de esta necesitamos algunas virtudes como los honores, placer, inteligencia para completar la felicidad.
La felicidad es algo perfecto y suficiente ya que es el fin de los actos
La felicidad es mejor si se lograra captar la función del hombre (flautista, escultor artesano), que llevan a un bien , pero aparte existe una función propia del hombre como actividad del alma que es la razón que le indican a realizar ciertas acciones de bien según su propia virtud resultado :
El bien del hombre es una actividad del alma de acuerdo a su virtud.

La razón natural indica que los hombres una vez nacidos tienen derecho a su preservación el Rey David dice: Dios entrega la tierra a los hijos de los hombres, les dio la razón para que hicieran de ella un uso mas ventajoso y conveniente para la vida y debe haber algún medio para que se lo apropien del lugar y lo que contiene y excluye el derecho común de los demás y lo que le da origen a la propiedad es el acto de coger Ley de inicio de la propiedad. Existen naciones que pasan por civilizadas que multiplican sus leyes para determinar propiedad.
El hombre a además de ser libre se puede asociar con otros y formar una sociedad para el resguardo de sus propiedades, salvaguarda de sus vidas, libertades, bienes, acordando para formar una comunidad o gobierno forman un cuerpo político en donde la mayoría tiene el derecho de regir y obligar a los demás. consentimiento de la mayoría y obliga por ley natural y la razón el poder de la totalidad. Da origen a un gobierno legitimo en el Mundo Si la mayoría no puede obligar a los demás y los disfrutes (equidad y justicia ) son inciertos entonces la sociedad no puede actuar como un solo cuerpo se disolvería.
El fin máximo de los hombres al reunirse en estado someterse a un gobierno es la salvaguardia de sus propiedades, al que le faltan muchas cosas.

• Ley (establecida, firme, promulgada, aceptada y reconocida, como norma de justo y lo injusto y para resolver controversias que suscitan entre los hombres.
• La falta de un juez reconocido y imparcial para resolver las diferencias de acuerdo a la ley.
• La falta de un poder que respalde y sostenga la sentencia cuando es justa.
  

En el estado de naturaleza tiene el hombre dos poderes:
Primero: Por salvaguardarse así mismo y de los demás por esa ley natural forman una comunidad constituyendo una sociedad y si no existiera la corrupción no existiría otra ley
Segundo: Castigar por la ley natural de los delitos cometidos
Se debe renunciar a estos poderes al integrasen a una sociedad política privada.

Cortesia del Dr. Luis Valdivia Safra.

NUEVOS HEROES

A inicios de 1985 durante la visita de Juan Pablo II al Perú, en su cuarto día estuvo en Iquitos. Como todos sabemos al despedirse de la multitud que lo aclamaba entre vitores, dijo con su acento polaco y un entendible español "el Papa es charapa".
Veinte años mas tarde con menos conocimiento pero más selvático aún otro famoso personaje llego al oriente peruano. Se trataba esta vez de Superman, el otro yo del "lorna" Clark Kent, que se mudo de Metrópolis a la calurosa ciudad de Pucallpa. En realidad el guionista Mark Verheien eligio esta perla de la amazonía como el lugar de la construcción de la nueva Fortaleza de la Soledad del famoso Superman.

Pero debido a la confusión típica de las mentes gringas, esta fortaleza de la soledad se parecía mas a una pirámide maya que a cualquier obra de nuestra cultura pre hispánica. Como comprenderan resulta sumamente extraño que la antigua fortaleza que se eregía en el Artico, único lugar de similitud con su natal Kriptón haya sido cambiado por la cálida Pucallpa.
Para este personaje el Perú esta asociado con "exotismo". Para estos guionistas gringos aqui en el Perú es todavía posible volverse millonario intercambiando espejos o baratijas por oro.

A lo largo de la historia todos los guionistas extranjeros han visto al Perú como si fuera algo desconocido, lleno de enfermedades incurables, tribus misteriosas de hombres desnudos que reducian cabezas ........ etc.

• Para William Burroughs el Perú es un "lugar" luego de una inundación.
• En 1990 en el capítulo The death of Luthor Superman viaja al Perú al enterarse que Lex Luthor muere al estrellar su avión en la Cordillera de los Andes y solo encuentra su mano artificial.
• En una historieta de la Marvel Comics, Cable que es el hijo de X - Men Cyclops, visita el Perú y en una cantina del Callao trata de ser seducido por una despampanate chalaca pero el superhéroe no puede pensar nada mas que en la Base Naval del Callao donde se halla recluido Ernesto Sanz (Versión de Abimael Guzman). Alli se ve a una Plaza San Martin llena de árboles y a guerrilleros con una ridículas boinas rojas y la intensión de pagar nuestra deuda externa con el dinero de la droga.
• Creo que todos ya lo hemos visto en la TV, la mamá se Sabrina, la bruja adolescente, yace castigada en las alturas de Machu Picchu.

Jaime Bedoya escribio que el superhéroe más famoso del mundo vive en Pucallpa, su archienemigo murió en los Andes, los X - Men enfrentaron a Sendero Luminoso en Lima, la Mujer Maravilla es lorcha.

Y viendolo de esta manera Machu Picchu que es una de las maravillas del mundo actual sería una especie de carcel dorada.
Referencia: Vaho

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION - SECTOR SAN JUAN - CONSECUENCIAS DEL SISMO

SECTOR "SAN JUAN" HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION - CALLAO

He recibido algunas preocupaciones de familiares de pacientes hospitalizados, de algunos pacientes hospitalizados, de colegas médicos y de varios trabajadores sobre el hecho de volver a trabajar en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión – Callao “Sector San Juan” que al igual que las demás edificaciones fue afectada por el terrible terremoto que azoló al Perú entero el día miércoles 15 de Agosto del 2007 a las 6 y 48 p.m.
El problema principal radica en que la estructura base y la edificación de nuestro hospital fue afectada terriblemente por el terremoto del 31 de Mayo de 1970 que lo mantuvo cerrado durante muchos años, debiendo ser inclusive apuntalada sus bases según informaron ingenieros de aquella época con la finalidad de evitar el desnivel notorio que se produjo en la edificación.

En esta oportunidad no es posible cerrar los ojos y dejar pasar de una manera tan superficial los terribles daños a que ha sido afectada nuevamente esta estructura y que todos los que laboramos allí lo vemos.

No quiero pecar de ser alarmista, pero la seguridad de todos nuestros pacientes, a los que nos debemos y de todo el personal médico, paramédico, administrativo, etc. que labora en el sector “San Juan” podría estar en peligro y no deseo que suframos las consecuencias de un probable sismo o de las replicas actuales que se están presentando en cualquier momento, sin siquiera haber realizado un amplio y adecuado estudio estructural de este edificio por ingenieros especialistas en desastres, no siendo posible que nuestro Cuerpo Médico haya avalado el regreso al Hospital “San Juan” sin haber siquiera informado a todos sus agremiados acerca de las condiciones en que regresamos a trabajar en este sector.

A pesar de la importancia que reviste deslindar las responsabilidades, tanto civil como penal, en el caso de alguna falla estructural por el sismo en esta edificación, me da la impresión de que es bastante superficial el tratamiento que se le ha dado, sin considerar los estudios adecuados de SISMORESISTENCIA, y se le ha dado el visto bueno a ojo de buen cubero para el pase a este sector.

Creo que se debe contar con la firma y el aval de o los responsables de este estudio, ingenieros o arquitectos, a fin de conocer y obtener la confianza de la construcción por parte de todos los trabajadores, la misma que debe ser expuesta por las Autoridades de la Institución ante todos nosotros indicando cual es la realidad, cuales son las zonas de vulnerabilidad, nivel de riesgo ó daño de acuerdo a los estudios realizados etc.

Para mi no queda claro, sin embargo, cual es el límite jurídico de esta responsabilidad, ni la relación con la responsabilidad de las autoridades. (Un jalón de orejas para el Cuerpo Médico.)

No es posible que las autoridades anteriores no hayan previsto un plan de contingencia contra desastres naturales como el que ocurrió y recién se haya formado la misma noche del desastre, creando desorden y caos total. Pero también todos sabemos que cualquier preparativo y capacitación para desastres se pueden convertir en cascos vacíos si la infraestructura no sobrevive al impacto de los desastres naturales. Es por eso que los trabajadores necesitamos INFORMACION ACTUALIZADA.

En esta foto que corresponde al viernes 17 de Agosto se esta realizando un informe preliminar sobre las actividades a seguir en el Servicio. Estamos en el Sector San Juan y yo personalmente me siento preocupado por permanecer en el Servicio ante la inseguridad de la edificación.

Estamos a tiempo de evitar que nuestros pacientes soliciten ser evacuados a otros hospitales de Lima exclusivamente por temor de colapso de esta edificación, todos unidos podemos sacar adelante a nuestro Hospital conjuntamente con las autoridades.

JUNTOS LO PODEMOS LOGRAR
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El día 21 de Agosto del 2007, el personal del HNDAC - Callao recibe la presente comunicación que aqui transcribo:

COMITÉ HOSPITALARIO DE DEFENSA CIVIL DEL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

COMUNICADO Nº 2

Comunicamos al personal de salud de nuestro Hospital que se está procediendo al traslado de los servicios de hospitalización a su lugar de origen, luego de una prudencial espera y en base a los informes técnicos respectivos.
A la luz de los acontecimientos procedemos a ampliar la información con el afán de despejar cualquier duda al respecto, así:

1.- En los años 1987 al 1989 se ejecutó reforzamiento estructural del Edificio San Juan por fallas causadas por los sismos de 1970 y 1974 fundamentalmente.

2.- En 1996 se realizo el denominado “Estudio de Vulnerabilidad de los Hospitales de Lima Metropolitana” hecho por un equipoo de expertos convocados por la Oficina de Defensa Nacional y con la asesoría del ingeniero sismólogo Julio Kuroiwa; las conclusiones sobre nuestro hospital son:

Edificio San Juan de 09 pisos: sismicamente resistente (Tipo IV)

3.- Como producto de este último sismo un equipo de la INDECI y otros tres equipos técnicos han evaluado la condición del edificio San Juan, todos concluyeron que no hay daño estructural y que el hospital se halla en igual condición a la previa al sismo, salvo alteraciones de mampostería que no ocasionan mayor riesgo.
Informe técnico 043-07-RC-HNDAC (INDECI Región)
Informe Técnico 001-2007-OEPE-HNDAC (Hospital Daniel A. Carrión)
Otros 2 informes a la espera que sean remitidos oficialmente.
4.- Dos (02) ascensores previamente no funcionantes han terminado de colapsar por el sismo. El gobierno Regional del Callao se ha comprometido a su reemplazo.
5.- Lamentamos que en aras de una máxima seguridad para el personal y pacientes (posibles réplicas, estabilidad emocional, evaluaciones externas) no se haya producido un rápido retorno, así mismo lamentamos la brecha comunicativa intrainstitucional producida en estos días por razones obvias.

Atentamente:

COMITÉ HOSPITALARIO DE DEFENSA CIVIL
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

(Un Sello – No hay firmas de responsabilidad)

Bellavista, 21 de Agosto 2007
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¿ QUE ES LA SISMO RESISTENCIA?

Es la propiedad ó atributo de que se dota a un edificio ó edificación, mediante la aplicación de técnicas de diseño en su configuración geométrica y la incorporación adecuada en su constitución física, de componentes estructurales especiales que la capacitan para resistir las fuerzas que se presentan durante un movimiento sísmico, Lo que se traduce en PROTECCION DE LA VIDA DE LOS OCUPANTES Y LA INTEGRIDAD DEL EDIFICIO MISMO.

TIPOS DE SISMO RESISTENCIA:

TIPO 1: Construcciones Sísmicas muy débiles.

TIPO 2: Construcciones Sísmicamente débiles.

TIPO 3: Construcciones Livianas y Normales.

TIPO 4: Construcciones Sismo resistentes:.... Cuyas caracteristicas principales son:

• Construcciones con muros de albañilería de ladrillo o bloques de concreto, unidas con arena cemento, con techo rígido y pesado generalmente de concreto reforzado, sin columnas de confinamiento de concreto armado o sin refuerzo interior.
• Construcciones con muro de albañilería de ladrillo o bloques de concreto, unidas con mortero de arena cemento, con techo rígido y pesado generalmente de concreto reforzado con columnas de confinamiento de concreto armado o con refuerzo interior.
• Construcciones de concreto reforzado, cuyo sistema resistente está constituido por columnas y vigas de concreto reforzado conformado pórtico espaciales, con techo de lozas de concreto reforzado o aligerados con elementos de albañilería huecos, con muros de relleno generalmente de ladrillo cocido o bloques de concreto. Concebidas, diseñadas y construidas para resistir sismos utilizando modernas técnica sismorresistentes con muros de corte de concreto reforzado, simétricamente distribuidos en planta y elevación, capaces de controlar la deformación lateral dentro límites que evitan las fallas de elementos frágiles como vidrios o muros de relleno, aún en caso de sismos intensos. Buena mano de obra y supervisión.
• Bueno de consuelo solo les puedo decir que verdaderamente............ Dios es Chalaco y tambien un excelente maestro constructor.

http://drvargas43-cirugiaenelarcoiris.blogspot.com/

LUMINISCENCIA

LUMINISCENCIA:

Habiendo sucedido esta gran catastrofe aqui en el Perú a las 6:40 p.m. del 14 de Agosto del 2007 recuerdo que senti durante los casi 120 segundos que duró este sismo en el Callao en plena Avenida Saenz Peña cuadra tres, un terror espantoso que no lo di a demostrar ante mi secretaria la Sra. Betty Grey y colegas presentes pues en mis pensamientos estaba que en cualquier momento se abria la tierra y se venian abajo las paredes, y creo que ese pensamiento primaba entre todas las personas que salieron a la avenida con la finalidad de protegerse. Lo que más me llamo la atención fue un inusual movimiento ondulante de la avenida y es la primera vez que lo sentí en mi vida, y puedo decir que soy un "experimentado en terremotos" pues senti todos los que se presentaron en Lima desde 1966, pero lo mas sorprendente fué la presencia de un circulo luminoso gigantesco en pleno cielo que, asi como se presentó durante el sismo igualmente desaparecio casi inmediatamente con la conclusión del movimiento telúrico. Creo que ante el nerviosismo reinante no todas las personas se percataron de dicho fenómeno. Creó que si antes de verlo alguién me hubiera contado que lo había visto, en realidad no le hubiera creido.

Me interesé que era aquello y en algún medio de comunicación dijeron que se trataba de una luminiscencia, pero que era eso? y porque se presentaba?, al menos era la primera oportunidad en que yo lo observaba.

La ocurrencia de Luces Destellantes ó Luminiscencias que salen del interior de la tierra a manera de rayos se pueden presentar durante o después de un movimiento sísmico llamese terremoto o maremoto. Generalmente es producido por altas presiones o tensiones a que son sometidas las grandes rocas de las placas marinas, producto de las fuerzas tectónicas y sucede lo que se llama la PIEZOELECTRICIDAD y consiste en la polarización de los cristales que componen ciertos minerales por efectos de la presión o tensión, especialmente de Silicio como el Cuarzo y Turmalina (Silicato de Aluminio y Boro).

La polarización eléctrica de estos cristales ocurren cuando las cargas eléctricas de un material son excitadas, las cuales provocan el movimiento de las cargas positivas y negativas en sentido contrario y agrupándose. Se producen en este caso unos "relampagos" que se movilizan de la tierra al cielo, causando este fenómeno.

Les voy a enumerar algunos fenómenos similares:

A) LA PIEZOELECTRICIDAD
Algunos cristales dieléctricos, como el cuarzo, presentan una propiedad eléctrica peculiar: generan cúmulos de cargas eléctricas, de signos opuestos, en cado uno de sus ejes polares si son sometidos a compresión mecánica. Esta separación de cargas genera un campo eléctrico que permanece en tanto se mantenga la compresión. La intensidad del campo eléctrico de un solo cristal es prácticamente indetectable, pero la acción de una gran cantidad de cristales produce una gran intensidad que puede, incluso, superar el gradiente dieléctrico del medio en el que se encuentran y generar una descarga eléctrica con emisión de luz. Este mecanismo es el que algunos investigadores, como David Finkelstein, James Powell y R. Hill, presentan como responsable de las Luces de los Terremotos EQL (Earth Quake Lights).
El cuarzo es un elemento muy difundido en la corteza terrestre; el terremoto de Izu del 26 de noviembre de 1930 se produjo en una zona con alto contenido en cuarzo. En la elaboración de su teoría, Finkelstein y Powell calcularon que una onda sísmica con frecuencias comprendidas entre 1 a 10 Hz, pueden ejercer una presión de 30 a 300 bar, que a su vez puede generar un campo eléctrico en el medio de 500 a 5,000 V/cm. Para una distancia de media longitud de onda sísmica, se pueden obtener gradientes de potencial parecidos a los que generan los relámpagos en una tormenta atmosférica normal (5 x 107 a 5 x 108 V). De esta manera el fuerte campo eléctrico en la superficie puede generar las centellas, luces, y globos luminosos que se reportan en los terremotos.
El único punto débil de esta teoría es el hecho de que para soportar un gradiente de potencial tan elevado se necesita una resistividad del terreno extremadamente elevada (109 Ohm x metro), mientras que el valor real medido resulta ser de sólo 300 a 3,000 Ohm x metro. Esto ha hecho que se introduzcan nuevos parámetros para corregir la teoría y poder sostener su validez. Sin embargo, algo que le ha dado cierta validez a la teoría son las experiencias en laboratorio con varios tipos de roca.
En el terremoto de Tangshan, de 7.8 en la escala de Mercalli (M 7.8), del 28 de julio de 1976 se captaron extrañas interferencias en las comunicaciones de radio. También se han captado emisiones de RF (radiofrecuencia) en el rango de 106 Hz. (Mhz). El 31 de marzo de 1980, por ejemplo, se captaron señales en la banda ELF de 10 Hz a 81 KHz, durante 30 minutos antes del terremoto (M 7) en Tokio. La señal provenía de un lugar a 250 Km de distancia del receptor de radio y a una profundidad de 480 Km.
Uzi Nitsan, en 1977 demostró que todos los materiales que contienen minerales piezoeléctricos, como el cuarzo, granito y arena, si se someten a compresión, emiten señales de RF, lo que no ocurre con los materiales como el basalto, la obsidiana o las rocas calcáreas.

B) CAMPO ELECTRICO DEBIDO AL CONTACTO O SEPARACION DE MATERIALES ROCOSOS.

Cuando dos tipos de rocas se ponen en contacto se genera un gradiente de tensión debido a la composición química distinta de los materiales, creando un cúmulo de carga eléctrica a lo largo de la superficie de contacto. Esta situación permanece en tanto no se retorne al equilibrio eléctrico al pasar los electrones de la zona con potencial mayor a la de menor. Esta separación momentánea de carga genera un campo eléctrico modesto, que en escala macroscópica, en el caso de un terremoto, puede producir un campo eléctrico de gran intensidad capaz de producir EQL. Una acción diametralmente opuesta, es decir, la separación instantánea de dos rocas, como la que ocurre en una zona de fractura, da origen a un gradiente de potencial a lo largo de la superficie de la rotura, dando lugar a un paso de electrones a través del proceso llamado “efecto túnel”.
C) TRIBOELECTRICIDAD O PIROELECTRICIDAD
En su investigación Musya y Terada recogieron varios testimonios de luces observadas a lo largo de los flancos de la montaña, en concomitancia con las avalanchas. La causa era debida a la triboluminiscencia y la piroelectricidad.
La triboelectricidad es la propiedad de algunos materiales e electrizarse por fricción. La fricción genera calor y esto produce otro mecanismo: la piroelectricidad.
En este caso algunos cristales, como la turmalina se calientan produciendo una separación de cargas en las caras opuestas de su estructura. A gran escala esto produce valores de campo eléctrico elevados
D) MOVIMIENTOS OSCILATORIOS DEL AIRE A NIVEL DEL SUELO.
James E. McDonald, el famoso ufólogo y geofísico de los sesenta, analizó varios casos de terremotos con presencia de luces, a finales de esa década, y llegó a la conclusión de que un posible mecanismo residía en la violenta perturbación que trasmite el suelo, durante un terremoto, a la masa de aire sobre él. Estas perturbaciones producen rápidos movimientos ascensionales, que son transportados con sus cargas eléctricas presentes. De esta separación tan rápida se crea un gradiente de tensión que puede formar luces sísmicas mediante el fenómeno de descarga reportados.
E) DESCARGA ELECTROQUIMICA LUMINISCENTE.
El químico Tributsch H., ha sugerido que las EQL y otros signos precursores pueden ser parte causados por un aumento en la carga electrostática de la atmósfera sobre la zona del epicentro (electricidad atmosférica). La causa de este aumento de carga libera cargas electroquímicas luminiscentes. El hecho de que los terremotos influencian el clima, aumentando la electricidad atmosférica, es cosa conocida de hace tiempo. El primero en reconocer esto fue el explorador y naturalista alemán Alexander von Humboldt en 1799 cuando fue sorprendido, en Cumana, Venezuela, por una serie de terremotos. Humboldt, durante el sismo, hizo una serie de mediciones meteorológicas (presión, temperatura, carga eléctrica atmosférica), llegando a determinar con un electrómetro, un considerable aumento en la electricidad en el aire, carga electrostática. A un mismo resultado llegó Vassalli Eandi, sismólogo italiano, durante el sismo piamontés de 1808. La hipótesis de Tributsch se funda en el hecho de que el cuarzo, de propiedades piezoeléctricas, es un mineral muy difundido en la corteza terrestre y en presencia de una onda de compresión, temblor, produce un gradiente de potencial elevadísimo. Los bajos valores de resistividad del terreno no pueden sostener esta separación de carga y hacen que la corriente eléctrica atraviese varios estratos de terreno.
La corteza terrestre no esta formada por completo de rocas compactas, uniformemente distribuidas, estas tienen fracturas y cavidades que pueden estar llenas de agua. La corriente eléctrica, atravesando estos sistemas complejos, estimula la aparición de dos fenómenos electroquímicos. El primero es el surgimiento de un proceso electrolítico del agua, con la separación de los dos elementos que la constituyen, y si la intensidad de la corriente lo permite, la emisión electrolítica de las sales eventualmente disueltas. El segundo proceso son las descargas electroquímicas luminiscentes. Si una celda electroquímica tiene uno de sus dos electrodos fuera de la superficie acuosa, dejando una sutil película de aire, entre el electrodo y el líquido continuará fluyendo la corriente manifestando un efecto luminiscente. En esta reacción lo que más interesa no es la luminiscencia en sí, sino el hecho de que la reacción es equiparable a un proceso electrolítico, que viene liberando radiación ionizante en el campo del ultravioleta y radiación de baja energía.
La condición para que se produzca este proceso es que entre los dos electrodos exista una diferencia de potencial de 500 a 800 Volt.

F) EMISIONES EXOELECTRONICAS.
En 1986 Brian Brady y Glen Rowell condujeron una serie de experimentos que produjeron resultados inesperados. Para verificar la hipótesis de que las luminosidades se producen por la compresión de las masas rocosas, Brady y Rowell hicieron varios análisis espectrográficos en el visible y el infrarrojo. Esto permitiría determinar el tipo de proceso involucrado en la formación de estas luces. Hasta ese momento se consideraba el fenómeno de la piezoelectricidad; el calentamiento debido a la incandescencia de los materiales rocosos; la emisión de plasma por la fractura de las rocas produciendo la emisión de electrones o aerosoles ionizantes que, interactuando con los gases de la atmósfera emitían radiaciones visibles.
Por lo tanto un análisis espectrográfico podría verificar la validez de cualquiera de estas hipótesis. Cada una de las hipótesis propuestas podría generar un espectro óptico de características inconfundibles. La radiación óptica debida al calentamiento produce un espectro continuo en la región del visible similar al de un cuerpo negro colocado a la misma temperatura. Los procesos piezoeléctricos producen líneas continuas características de los elementos excitados. En el caso de la emisión luminosa fuese producida por un plasma, el análisis daría un espectro continuo, con la sobreposición de la línea de emisión causante de la interacción electromagnética en el interior del plasmoide. Y, finalmente, si la emisión fuese producida por la interacción de gas atmosférico y electrones emitidos por las rocas, se tendrían líneas espectrales típicas del gas excitado.
Brady y Powell eligieron sólo dos tipos de rocas para su experimento: basalto y granito. El primero no posee cristales piezoeléctricos, mientras que el segundo es muy rico en ellos. Se utilizó argón, helio y aire (todos ellos a presión atmosférica), agua y vacío. Los espectros obtenidos eran muy semejantes tanto con granito como con basalto. Es decir, el espectro era independiente del tipo de roca (piezoeléctrico o no) utilizado y las líneas espectrales eran las típicas del ambiente atmosférico en el que se efectuó el experimento. Ni espectro continuo, ni líneas de emisión debidas al plasma, sino líneas espectrales de argón, helio y de los gases contenidos en la atmósfera estándar. Se obtuvieron emisiones luminosas aunque en el granito inmerso en agua se formó el espectro del hidrógeno atómico. En el vacío (10-6 torr) el espectro que se obtuvo era menos claro, no aparecía una banda continua ni una línea reconocible del material probado. Comparando este espectro con el obtenido en un vacío menos intenso (10-3 torr), reconocieron que el espectro era el del aire. La conclusión de los investigadores fue que el fenómeno responsable de la luminiscencia, en este caso, era el bombardeo de los constituyentes atmosféricos con electrones emitidos por las rocas sujetas a compresión.
Otra conclusión fue que los conceptos fundamentales de que las EQL podían ser producidas en los terremotos de magnitud modesta y que las luces se podían manifestar en el agua, avalando el testimonio de los testigos en el mar.
G) HIPOTESIS DE LA FRICCION - VAPORIZACION.
D. Lockner, M. Johnston y J. Byerlee estudiando los fenómenos geofísicos que se producen en la profundidad de la corteza terrestre en presencia de un terremoto, sugirieron una nueva hipótesis en 1983. Durante el terremoto en la zona focal se genera un calentamiento de las rocas causado por la presencia de un fuerte estado de compresión tectónica. En esta zona el agua presente se evapora formando cargas eléctricas libres mediante el bien conocido proceso Leonard.
En efecto, en presencia de una rápida evaporación o nebulización del agua, actúa una destrucción instantánea de la tensión superficial del líquido que contribuye a la aparición de cargas electrostáticas. Al mismo tiempo, el aporte de calor debido al encuentro de las masas tectónicas continúa elevando la temperatura, ocasionando una disminución de la resistividad eléctrica de las rocas sujetas a calentamiento. Este proceso produce un canal de alta conductividad en donde, al concentrarse las cargas liberadas, surgirá un fuerte campo eléctrico. Si el proceso se produce a una profundidad no muy grande, el campo generado modificará el gradiente eléctrico atmosférico estimulando la aparición de un fenómeno luminoso parecido a los relámpagos o a las descargas en corona.
H) HIPOTESIS ELECTROCINETICA DEL AGUA (potencial 0)
Algunos investigadores japoneses refutaron la hipótesis piezoeléctrica para las EQL. Si se considera la formación un fuerte campo eléctrico, como la suma de simples campos piezoeléctricos, esto sólo se podría producir si en la estructura los cristales estuvieran alineados en la misma dirección. De otra manera, la orientación casual de los minerales puede anular esos campos. H. Mizutani e T. Ishido supusieron que el escurrimiento subterráneo del agua es la causa desencadenante de las luces sísmicas observadas en Matsushiro entre 1965 y 1967.
Poniendo en contacto dos materiales de naturaleza química diferente se puede crear un gradiente de potencial a lo largo de la superficie de contacto (debido a la acumulación de cargas positivas en un lado y negativas en el otro). El proceso se complica si uno de los dos compuestos resulta ser una solución acuosa (agua y sal) en movimiento. Aunque en este caso, luego de perder el contacto, se crea una barrera de potencial eléctrico, con una acumulación relativa de cargas de signo opuesto a lo largo y circundando la superficie. Suponiendo que la parte sólida posee un potencial negativo, en la solución acuosa se forma una separación de cargas H+ y OH-, con la tendencia de los protones H+ a difundirse al interior del estrato sólido, mediante un proceso osmótico. Con este evento se forma un estrato de iones H+ firmemente vinculado a lo largo de las paredes de contacto. Considerando el hecho de que la solución electrolítica está en movimiento, y que algunas de las cargas están vinculadas a las paredes, las restantes (OH- y parte de H+) con el correr del tiempo, forman una barrera de potencial (potencial 0) con un campo eléctrico relativo.
La intensidad de este campo depende de la concentración de las sustancias disueltas, del pH, de la presión y de la temperatura de la solución acuosa. Este proceso, transportado a gran escala podría explicar la aparición de las EQL en Matsushiro. El campo eléctrico resultante del escurrimiento en una fina red de poros y fracturas puede alcanzar valores de intensidad tales, que permiten la aparición de fenómenos luminosos atmosféricos (efecto corona y relámpagos).
I) EL CAMPO ELECTRICO Y LA ACELERACION DE CARGAS ATMOSFERICAS.
Una de las últimas teorías propuestas es la del japonés M. Ikeya y S. Takaki en 1996. Según ellos la triboelectricidad, la piezoelectricidad y el proceso electrocinética del agua pueden generar sólo cargas electrostáticas transitorias. La intensidad del campo eléctrico producido por estos procesos no produce más que alcance valores para los cuales se manifiestan fenómenos luminosos mediante descargas como los efectos corona, centellas y fuegos de San Elmo. La hipótesis sugerida por los japoneses es que los procesos precedentes, como el piezoeléctrico, pueden intervenir en la creación de un campo eléctrico modulado a lo largo de la zona de la rotura (hipocentro). El campo tiene una característica de ser por impulsos, mientras los minerales piezoeléctricos son estimulados por la onda sísmica, determinan la aparición de cargas eléctricas momentáneas que se recombinan en periodos de tiempo pequeños, gracias a la baja resistividad del terreno. Esta secuencia de separaciones y recombinaciones de carga determinan el carácter de impulso del campo y la extensión de su esfera de influencia en la baja atmósfera, y le permite imprimir una aceleración a las partículas liberadas (electrones) que están normalmente presentes en una baja concentración (la densidad de carga es máxima al nivel de la ionosfera y disminuye con la altura).
Las cargas aceleradas de esta forma colisionan con las moléculas del gas atmosférico (oxígeno y nitrógeno) estimulando la emisión de fotones, en número tal, que es perceptible como EQL.
J) FONOLUMINISCENCIA.
En varios testimonios hay reportes de estas luces vistas en el mar. Estos han obligado a los investigadores a proponer otros medios físicos que permitan la aparición en el mar. La fonoluminiscencia o sonoluminiscencia es un proceso en el que la conversión directa del sonido en luz. Este fenómeno no esta muy bien comprendido, fue descubierto por Frenzel y Schultes en 1934 cuando pudieron producir una bola luminosa estimulando el agua con una onda sonora. Una bola de aire inmersa en agua, cuando es estimulada por una onda sonora de alta frecuencia comienza un proceso de expansión y contracción de la bola. La superficie de la esfera implosiona hacia el centro a velocidad supersónica para después explotar a la dimensión original con una velocidad similar. El ritmo de estas pulsaciones es proporcional a la frecuencia utilizada. Una bola de aire puede pulsar regularmente unas 30,000 veces por segundo. Durante este proceso la temperatura interna de la bola alcanza valores superiores a los que se registran en la superficie del Sol, con emisión luminosa en la parte gamma y azul del ultravioleta. Johnston A. sugiere que durante un terremoto la onda de compresión (p, onda primaria) propagándose en el interior de la masa de agua, estimula la aparición de estas manifestaciones luminosas gracias al proceso ya indicado.
K) QUIMILUMINISCENCIA Y COMBUSTION
En el Siglo XIX se pensó en la posibilidad de que los gases fueran la causa de estos fenómenos luminosos. Los investigadores reconocieron los reportes en donde se mencionaba olores nauseabundos como de azufre.
Entre los fenómenos implicados puede estar el de la quimiluminiscencia. Esta es una reacción química que manifiesta emisiones luminosas. El gas emanado de las profundidades, en contacto con el oxígeno, nitrógeno u ozono puede generar una reacción luminiscente. Lo que resulta difícil determinar es la naturaleza exacta de este gas. Peter Hedervari y Zoltan Noszticzius relacionaron estos fenómenos a los llamados Transient Lunar Phenomena o TLP, que son reportes de luces en la superficie de la luna que se han dado desde hace mucho tiempo. Existen más de 1,400 de estos reportes que permiten asegurar que no todos son debidos a errores, distorsiones del instrumento de observación u otras explicaciones. Es decir. El fenómeno existe y se distribuye en un área bien delimitada en el cráter de Aristarcos (330 casos), Platón (75) y Alphonsus (25). Después de las misiones Apollo, cuando se instaló una red de estudio sísmico, se observó que la Luna poseía una cierta actividad sísmica y que después de los lunamotos se registraba un aumento de TLP. Se supuso que durante los movimientos sísmicos se escapaban los gases presentes en el subsuelo lunar y producían esas luminosidades transitorias. Estas eran producto de una reacción quimiluminiscente estimulada por los rayos cósmicos.
T. Gold y S. Soter encontraron que en ciertos terremotos el metano sale de la superficie terrestre y se enciende en contacto con el aire.
El gas, una mezcla de dos tercios de metano y el resto dióxido de carbono, es producido por la descomposición y putrefacción de los vegetales y animales en un ambiente anaerobio.

(Cortesia de enanitos vedes)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

"Los hombres sabios aprenden con los errores que otros cometen, solo los tontos con los propios"

La Cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento, de su fisiopatología, de sus avances tecnológicos, etc. pero su aplicación por parte de los cirujanos en nuestros pacientes sigue siendo un ARTE que jamás va a ser reemplazado por sistema tecnológico alguno. Es así que mi querido y siempre recordado maestro Dr. Gilberto Gallo Best siempre nos decía que la "Cirugía es un arte y que se realiza con las manos, pero se lleva en la mente y en el corazón".

Las Complicaciones que bien se podrían presentar en toda intervención quirúrgica son la resultante de:

• El proceso primario quirúrgico.
• De una enfermedad médica concomitante.
• Errores del tratamiento quirúrgico.

ERROR MEDICO ==> COMPLICACION ===>DAÑO ===> MUERTE

INTRODUCCION: Las lesiones que se presentan en la Vía Biliar Principal tienen una repercusión clìnica, econòmica, social, laboral, y judicial muy importante e inclusive pueden comprometer la vida del paciente. La lesion de la Vía Biliar Principal la consideramos la complicacion mas importante que se puede presentar durante una intervención quirúrgica de Colecistectomía Convencional o Colecistectomia Video Laparoscòpica. En realidad esta complicaciòn puede presentarse durante la realizaciòn de mùltiples procedimientos quirùrgicos siendo los màs frecuentes:

• Colecistectomia.
• Exploraciòn de la Vìa Biliar Principal - Colédoco.
• Anastomosis bilio digestiva.
• Gastrectomia.
• Cirugìa hepàtica.
• Cirugìa de colon.
• Colecistectomia Laparoscópica.

ANTECEDENTES HISTORICOS:

• Couinaud en 1954 describe la placa hiliar y la trayectoria de los conductos hepáticos.
• Hepp y Couinaud en 1956 describen la primera reparación biliar utilizando el Conducto Hepático derecho.
• Hallenbeck en 1965 describe la técnica de "Y de Roux" en el tratamiento de las lesiones - estenosis de la Vía Biliar.

DEFINICION: una lesiòn de la vía biliar principal (VBP) es la Obstrucciòn (Ligadura - Clipado - Estenosis cicatricial ) o la secciòn total o parcial de la VBP o de cualquier conducto aberrante que drena un sector o segmento hepàtico. Es importante tener en consideraciòn que este tipo de complicación no debe ser tratada como tal, sino todo lo contrario es decir como UNA NUEVA PATOLOGIA dandole la prioridad del caso.

Lo màs dificultoso y complejo continùa siendo la reparaciòn de estas lesiones evitando de esta manera mayores complicaciones, pero las mismas pueden traer como complicaciones: Coleperitoneo, fugas biliares, dehiscencia de suturas, estenosis etc.

Siempre hay que considerar ASPECTOS ANATOMICOS en la confluencia hepato biliar:

1.- ZONA SUPERIOR: Es la convergencia de la Placa Hiliar. El Conducto Hepático derecho resulta de la confluencia de los conductos de los segmentos V - VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI - VII. El Conducto Hepático Izquierdo representa un tronco en común que reune los conductos de los segmentos I - IV. La reunión de los Conductos Hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepàtico lo que contituye la CONFLUENCIA BILIAR SUPERIOR.

El Conducto Hepático Izquierdo se dispone horizontalmente y es de mejor accesibilidad quirúrgica, por el contrario el Conducto Hepático Derecho es bastante corto y se dispone vertical en el eje del conducto hepàtico comùn. La constituciòn de la Confluencia biliar es muy variable y unicamente el 5 % es modal. En el 40 % de los casos el conducto Hepàtico Derecho esta ausente.

2.- ZONA MEDIA: Representado por la Vìa Biliar Accesoria (Conducto Cìstico) que desemboca en la Vìa Biliar Principal, y este tipo de desembocadura del Cìstico es muy variable. La más frecuente desembocadura es formando un ángulo agudo con la VBP lo que nos permite describir el Triángulo descrito por Calot. Excepcionalmente puede existir ausencia del Conducto Cìstico en donde el cuello vesicular se abre directamente sobre la VBP, y duplicaciòn del Conducto Cìstico.

Relaciones del Conducto Hepático con la Arteria Cística.

3.- ZONA INFERIOR: Posee una porción retroduodenal y una porciòn pancreática. En el 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porciòn duodenal. En el 60 % de los casos existe una desembocadura comùn de la VBP con el Wirsung en un solo conducto. Como doble cañon a nivel de la carùncula mayor en un 38 % de los casos y por separado en un 2 % de los casos.

INCIDENCIA: Diferentes estadìsticas señalan a nivel mundial que las lesiones de la VBP oscilan entre un 0,1 - 0,6 %. Aqui en nuestro Hospital y a nivel nacional no existen estudios validos de concenso acerca de la real incidencia de las lesiones de la VBP, y esto se explica por la condiciòn humana del cirujano que lleva a ocultar esta grave eventualidad, especialmente si es identificada en el acto operatorio y se le da el tratamiento quirùrgico adecuado. No va a aparecer en el reporter operatorio. Estas lesiones son entre 3 - 4 veces màs frecuentes durante una cirugìa laparoscòpica (0,3 - 0,6 %) que durante una cirugía convencional (0,1 - 0,3 %). Ademàs a esto se suma el hecho que las lesiones por cirugìa laparoscòpica son mas altas en su localizaciòn con afección de los conductos biliares intrahepáticos.

ETIOPATOGENIA

El objetivo principal va a ir dirigido a disminuir la morbimortalidad de nuestros pacientes:

CLASIFICACION:

• Vinculadas con la disposición anatómica.
• Condicionadas por la patología local.
• Factores técnicos puros - dependientes del cirujano.

PATOLOGIA LOCAL

• Colecistitis Aguda.
• Fístulas Colecisto Digestivas.
• Lipomatosis.
• Sindrome de Mirizzi.
• Vesícula Esclero Atrófica.
• Una hemostasia dificultosa puede llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar "a ciegas" el elemento que sangra se pueden generar lesiones hepato coledoscianas.

FACTORES TECNICOS: La mayor cantidad de lesiones de la vía biliar principal se producen al confundir la VBP con el Conducto Cístico. Y esta confusión puede deberse a:

• Vía Biliar Principal sumamente delgada.
• Tracción excesiva de la Vesícula Biliar.
• Conducto Cístico corto.

Lo que trae como consecuencia una sección parcial - ligadura - lasceración - quemadura térmica. Como evolución posterior tendremos Estenosis.

En este momento los cirujanos que tienen la oprtunidad de contar con tecnologia moderna y se encuentran actualizados, sabemos que el "Gold Standart" para COLELITIASIS es la CIRUGIA LAPAROSCOPICA, pero tambien hay que comprender que como toda tecnología moderna tiene un costo y esto principalmente se ve rflejado en la denominada "Curva de Aprendizaje" de dicha técnica. Diferentes estadísticas señalan que las complicaciones derivadas de esta curva se dan en las primeras 15 - 20 colecistectomías, siendo estas del orden de 2.2 - 2.5 %.

La Cirugía Laparoscópica se asocia a Lesiones de mayor gravedad, ya que son lesiones de localizacion alta, afectando los conductos intrahepáticos y con resecciones de la vía biliar. Aqui en realidad la lesión clásica ocurre al confundir el Hepato - colédoco con el conducto Cístico. Otra causa a considerar es la quemadura de la Vía Biliar Principal con el electrocauterio. Cuando sucede la quemadura del hepáto – colédoco podemos observar fuga inmediata de bilis en el intra operatorio, necrosis con peritonitis en el post operatorio temprano y estenosis cicatricial de la VBP en el post operatorio tardío.

CLASIFICACIONES DE LESIONES DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

1.- CLASIFICACION DE BISMUTH.
TIPO I : Estrechez baja del Colédoco. El segmento proximal es de mas de 2 cm.
TIPO II: Estrechez a nivel de la porción media del Colédoco. El segmento proximal es de menos de 2 cm.
TIPO III: Estrechez alta con la confluencia de ambos Hepáticos intacta. En este caso el Hepático Común no existe. Hay comunicación por encima de la confluencia entre los dos canales hepáticos.
TIPO IV: La estrechez a nivel hiliar interrumpe la comunicación entre los dos canales hepáticos.
TIPO V: Cuando EL trauma involucra una distribución anómala de las ramas segmentarias derechas, uno de estos canales puede estar separado del tracto biliar por la estrechez.

2.- CLASIFICACION DE STRASBERG. (CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR CIRUGÍA LAPAROSCOPICA)

TIPO A: Fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común, en conducto cístico o en canal de Luchska.
TIPO B: Oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático aberrante.
TIPO C: Fuga de un conducto en comunicación con el Hepático Común. También debido a un hepático aberrante.
TIPO D: Lesión lateral de conductos extra hepáticos por canulación inadvertida del hepáto – colédoco durante la realización de una colangiografía.
TIPO E: Lesión circunferencial de conductos hepáticos mayores. Este tipo E corresponde a la Clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar.

MECANISMOS DE LA LESION:

Sección del Conducto Común.
Disección medial al Conducto Común con posible daño a la arteria hepática.
Sección alta del Conducto Hepático o la bifurcación.

SIEMPRE ES NECESARIO RECORDAR QUE: "JAMAS DEBEMOS CLIPAR - ANUDAR - CORTAR ó SECCIONAR EL CISTICO A MENOS QUE ESTEMOS SEGUROS DE VER EL HEPÁTICO Y EL COLEDOCO.”

Continua......

PARA EL CIRUJANO:

Si se produce una lesion inadvertida nivel de la vía biliar es importante considerar que la evolución del paciente no es la normal evolución después de una Colecistectomía abierta o laparoscópica y que entre el 5to y 8vo día presentará un cuadro de "Peritonitis Biliar" que debera ser inmediatamente tratado en Sala de Operaciones de Emergencia con lavados con solucion fisiológica y colocacion de un dren tubular cerca o en la zona de la lesion con la finalidad de que las secresiones biliares salgan al exterior y no se acumulen en la cavidad abdominal.

Iniciar inmediatamente reevaluación del paciente. Hay que acelerar la intervención caminando con pies de plomo, para lo cual hay que iniciar la re - actualizacion de análisis preoperatorios, mejorando adecuadamente sus proteinas y hemoglobina.

Tenemos un tiempo prudencial para la re- reoperación de 21 días, antes de ese tiempo no es conveniente operar. En el interin de la re - reoperación es importante organizar una Junta Médica con la finalidad de presentar el caso y discutir la mejor técnica quirúrgica para el paciente. Yo aconsejo siempre que en la operación el primer cirujano sea quien tiene mayor experiencia en el tratamiento de derivación bilio digestiva.

Consultas a:

evargasc@unmsm.edu.pe

http://drvargas43-cirugiaenelarcoiris.blogspot.com/